Therapia

Ведення пацієнтів із медикаментозною алергією (за матеріалами «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію»)

Медикаментозна алергія (МА) — патологічна реакція на лікарські засоби (ЛЗ), в основі якої лежать імунологічні механізми [1].

Сьогодні в Україні не існує спеціальної системи реєстрації МА та точної інформації щодо кількості реакцій гіперчутливості до ЛЗ, а також типів реакцій та їхніх наслідків. Крім того, відсутні дані щодо ефективності їхнього лікування як на госпітальному, так і на амбулаторному етапі [1].

Ведення пацієнтів з МА регламентує Наказ МОЗ України «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію» від 30 грудня 2015 р. № 916 (рамки 1–4).

Рамка 1. Рекомендації щодо ведення пацієнтів з МА у закладах охорони здоров'я (ЗОЗ), які надають первинну медичну допомогу [1]

Профілактика:

Обов'язкові дії:

- проводити анкетування всіх пацієнтів перед призначенням медикаментозного лікування; уникати призначення деяких ЛЗ пацієнтам з окремими генетичними захворюваннями (табл. 1);

- реєструвати ЛЗ, що спричинив алергічну реакцію, в карті амбулаторного або стаціонарного хворого;

- реєструвати несприятливі медикаментозні реакції відповідно до чинного законодавства

Діагностика:

Обов'язкові дії:

- проводити анкетування пацієнта за допомогою опитувальника за наявності підозри щодо МА з обов'язковим підписом пацієнта під анкетою;

- заповнювати карту реєстрації медикаментозної алергічної реакції за наявності симптомів гострої алергічної реакції;

- проводити фізикальне обстеження:

    - вимірювання рівня артеріального тиску на обох руках, пульсу, температури тіла, визначення частоти серцевих скорочень, маси тіла;

    - огляд за органами та системами (звернути увагу на наявність набряків, зміни стану шкіри та слизових оболонок; стан верхніх та нижніх дихальних шляхів; стан серцево-судинної системи; виявити системні прояви хвороби);

    - пальпацію;

    - аускультацію;

- проводити інструментальне та лабораторне обстеження:

    - спірометрію;

    - електрокардіографію у разі необхідності;-рентгенографію органів грудної клітки (за потреби);

- призначити загальний аналіз крові з визначенням рівня еозинофільних гранулоцитів та швидкості осідання еритроцитів; біохімічний аналіз крові; загальний аналіз сечі (за показаннями); аналіз з метою виявлення маркерів вірусу імунодефіциту людини, вірусних гепатитів B і С (за показаннями); аналіз калу на яйця гельмінтів (за показаннями); при анафілаксії — визначення базового рівня триптази;

- направити пацієнта на консультацію до алерголога, алерголога дитячого за наявності в його анамнезі документованої алергічної реакції на ЛЗ з подальшим повним обстеженням

Лікування

Надати первинну медичну допомогу при перших проявах анафілаксії.

Направити пацієнта до алергологічного відділення за наявності МА з клінічними проявами генералізованої кропив'янки, бронхоспазму, багатоформної еритеми, набряку Квінке, алергічного дерматиту, алергічного васкуліту, гострих токсико-алергічних реакцій (ГоТАР) І та ІІ ступеня тяжкості (табл. 2).

До реанімаційного відділення: у разі анафілаксії, МА з клінічними симптомами ГоТАР III та IV ступеня тяжкості

Подальше обстеження

Обстеження осіб з МА здійснюють у ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу. Своєчасно направляти пацієнтів до ЗОЗ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, на обстеження, визначення причинного агента та з метою надання подальших рекомендацій

 

Рамка 2. Рекомендації щодо ведення пацієнтів з МА у ЗОЗ, які надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу [1]

Профілактика

Попередити пацієнта про необхідність запобігання використанню ЛЗ, що раніше спричинив МА, або подібних до нього ЛЗ та пояснити план дій у разі розвитку алергічної реакції. До остаточного визначення ЛЗ, що спричинив МА, та встановлення діагнозу надати пацієнту заключення/ лист з описом побічної реакції на ЛЗ, застосування якого імовірно стало причиною МА і рекомендаціями щодо запобігання прийому певних та альтернативних ЛЗ. Створення локального реєстру пацієнтів з МА

Діагностика

Детально зібраний анамнез є важливим першим кроком на шляху до точної діагностики медикаментозноіндукованої реакції. Він має включати відомості про ЛЗ (доза, спосіб і терміни введення) разом з часом початку, особливостями розвитку (прогресування) та зникнення симптомів. На етапі обстеження пацієнта з періоперативною МА важливою є співпраця алерголога/імунолога з анестезіологом. Ретельне фізичне обстеження може допомогти виявити можливі механізми, що лежать в основі несприятливих медикаментозних реакцій, і визначити хід подальшого обстеження. Результати шкірної проби уколом (шкірного прик-тесту) і внутрішньошкірних проб підтверджують IgEопосередкований характер сенсибілізації; дані аплікаційних проб (патч-тестів) або відстрочені результати внутрішньошкірних тестів свідчать про сповільнене реагування чи Т-клітинно-залежний процес, спрямований на конкретний ЛЗ. Внутрішньошкірні тести частіше можуть спричиняти розвиток системних алергічних реакцій. Їх має виконувати досвідчений персонал в умовах стаціонару з обладнанням для реанімації і тільки після проведення шкірних прик-тестів. Сироваткова триптаза та серинова протеаза, що вивільняється з тучних клітин, є єдиним на даний час показником крові для діагностики гострих алергічних реакцій.

Дії алерголога, алерголога дитячого ЗОЗ під час консультації:

Обов'язкові дії:

- оцінити чинники ризику розвитку та ко-чинники МА;

- зібрати анамнез;

- провести об'єктивне клінічне обстеження;

- провести диференційну діагностику клінічних проявів МА;

- визначити об'єм алергологічного дослідження з урахуванням передбачуваного механізму реакції гіперчутливості на ЛЗ;

- забезпечити консультації інших спеціалістів за показаннями;

- направити пацієнта до алергологічного відділення або спеціалізованого центру ЗОЗ (в умовах стаціонару) для проведення шкірних прик-тестів та інтрадермальних (внутрішньошкірних) тестів з причинними та/або альтернативними ЛЗ;

- визначити IgE, специфічний до певних ЛЗ, в реакціях негайного типу за даними анамнезу;

- оцінити рівень триптази при анафілаксії

Лікування

На амбулаторному етапі лікують пацієнтів з проявами:

-негенералізованої кропив'янки;

-набряку Квінке легкого ступеня.

В алергологічному відділенні лікують пацієнтів з:

- генералізованою кропив'янкою;

- багатоформною еритемою;

- набряком Квінке середньотяжкого та тяжкого ступеня;

- проявами бронхоспазму;

- ГоТАР І та ІІ ступеня тяжкості.

У реанімаційному відділенні міських лікарень, алергологічного центру лікують пацієнтів з МА із проявами:

- набряку Квінке з локалізацією в ділянці гортані;

- ГоТАР ІІІ та ІV ступеня тяжкості;

- анафілаксії.

Необхідні дії:

- надати первинну медичну допомогу при перших проявах анафілаксії;

- лікувати пацієнтів з МА легкого ступеня залежно від клінічних проявів згідно з існуючими стандартами лікування;

- направити до алергологічного відділення пацієнтів з МА з такими клінічними проявами: генералізованою кропив'янкою, бронхоспазмом, багатоформною еритемою, набряком Квінке, алергічним дерматитом, алергічним васкулітом, ГоТАР І та ІІ ступеня тяжкості;

- направити до реанімаційного відділення пацієнтів з анафілаксією, МА з клінічними симптомами ГоТАР III та IV ступеня тяжкості

Госпіталізація

Підставою для госпіталізації пацієнтів до алергологічного відділення є МА з:

- генералізованою кропив'янкою;

- багатоформною еритемою;

- набряком Квінке середньотяжкого і тяжкого ступеня;

- бронхоспазмом;

- ГоТАР І та ІІ ступеня тяжкості.

Підставою для госпіталізації пацієнтів до реанімаційного відділення є МА з:

- набряком Квінке з локалізацією в ділянці гортані;

- ГоТАР ІІІ та ІV ступеня тяжкості;

- анафілаксією

Подальше спостереження та обстеження 

Обстеження пацієнтів з МА здійснює алерголог, алерголог дитячий у ЗОЗ, що надає вторинну (спеціалізовану) або третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу в умовах стаціонару (проведення шкірних тестів). До остаточного визначення ЛЗ, що спричинив МА, та встановлення діагнозу надати пацієнту заключення/лист з описом його побічної реакції на ЛЗ (вказати ЛЗ, який імовірно спричинив МА) та рекомендаціями щодо запобігання використанню певних ЛЗ, а також щодо застосування альтернативних ЛЗ. Алергологічний паспорт та браслет надати пацієнту тільки після встановлення остаточного діагнозу, підтвердженого наявністю специфічних IgE або на підставі результатів позитивних шкірних прик-тестів, внутрішньошкірних або провокаційних тестів.

Провокаційні тести проводять у ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (в спеціалізованому центрі в умовах стаціонару).

Обов'язкові дії:

- надати пацієнту заключення з інформацією про запобігання використанню ЛЗ, що раніше спричинив МА, або подібних до нього ЛЗ. Рекомендувати альтернативні ЛЗ та пояснити план дій у разі розвитку алергічної реакції;

- направити пацієнта до алергологічного відділення або спеціалізованого алергологічного центру (в умовах стаціонару) для проведення шкірних провокаційних тестів з метою визначення ЛЗ, що спричинив МА

 

Рамка 3. Рекомендації щодо ведення пацієнтів з МА у ЗОЗ, які надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу [1] Запобігання використанню ЛЗ, який імовірно спричинив МА, а також його аналогів та перехресно-реагуючих ЛЗ до остаточного визначення причини МА.

Профілактика

Обов'язкові дії:

- надати пацієнту заключення з інформацією про запобігання використанню ЛЗ, що раніше спричинив МА, або подібних до нього ЛЗ. Рекомендувати альтернативні ЛЗ та пояснити план дій у разі розвитку алергічної реакції;

- створити бази даних (реєстр) пацієнтів з МА, анафілаксією і ГоТАР

Діагностика

Обов'язкові дії:

- зібрати анамнез;

- провести об'єктивне клінічне обстеження;

- провести диференційну діагностику клінічних проявів МА;

- провести алергологічне обстеження з урахуванням передбачуваного механізму реакції гіперчутливості на ЛЗ;

- визначити IgE, специфічні до певних ЛЗ (за наявності даних в анамнезі щодо реакцій негайного типу);

- провести шкірні прик-тести та інтрадермальні (внутрішньошкірні) тести з причинними та/або альтернативними ЛЗ (не раніше ніж через 4–6 тиж після повного регресу всіх клінічних симптомів);

- визначити рівень триптази (при анафілаксії).

Бажані дії:

- при негативних результатах шкірних тестів провести провокаційні тести за показаннями (для окремих ЛЗ) і за наявності інформованої письмової згоди пацієнта (для дітей — дитини та її батьків)

Лікування

Лікування в ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, проводять за:

- відсутності ефекту від терапії на попередніх етапах лікування;

- наявності ускладнень основного алергічного захворювання (бронхіальна астма, алергічний риніт, алергічний дерматит тощо);

- наявності тяжкої супутньої соматичної патології.

За відсутності відповідної альтернативи медикаментозна десенсибілізація може бути проведена для одного виду лікування, особливо у разі застосування антибіотиків, ацетилсаліцилової кислоти, таксанів і хіміотерапевтичних препаратів на основі платини. Амбулаторне лікування пацієнтів з МА легкого ступеня проводити залежно від клінічних проявів згідно з існуючими стандартами лікування

Госпіталізація

Госпіталізації підлягають пацієнти:

- в яких верифікація діагнозу можлива тільки в госпітальних умовах;

- з ускладненнями МА для проведення відповідного лікування;

- з тяжкою супутньою соматичною патологією. Лікування пацієнтів з МА середнього та тяжкого ступеня, а також за наявності ускладнень проводити залежно від клінічних проявів згідно з існуючими стандартами лікування.

Бажані дії:

- проводити медикаментозну десенсибілізацію відповідно до показань у разі відсутності відповідної альтернативи (для ЛЗ окремих груп) за наявності інформованої письмової згоди пацієнта (для дітей — дитини та її батьків) та за показаннями

Подальше спостереження

- Надати чіткі рекомендації щодо запобігання використанню ЛЗ, що мають перехресні властивості з тими препаратами, до яких у пацієнта була алергічна реакція та які можуть призводити до розвитку повторних реакцій;

- проводити повторні огляди за наявності іншої алергологічної патології (бронхіальна астма, тяжкий алергічний риніт, алергічний дерматит тощо) та залежно від тяжкості перебігу хвороби;

- видати пацієнту алергологічний паспорт та браслет після встановлення остаточного діагнозу, підтвердженого результатами визначення специфічних IgE або даними позитивних шкірних (прик-тестів, внутрішньошкірних) або провокаційних тестів з ЛЗ;

- надати пацієнту заключення з інформацією про запобігання використанню ЛЗ, що раніше спричинив МА, або подібних до нього ЛЗ;

- рекомендувати альтернативні ЛЗ та пояснити план дій у разі розвитку алергічної реакції

 

Рамка 4. Рекомендації щодо ведення пацієнтів з МА у ЗОЗ, які надають екстрену медичну допомогу [1]

Первинна профілактика

Заходи первинної профілактики не розроблені

Діагностика  

Дії диспетчера:

- прийом виклику;

- встановлення точного часу початку захворювання (через скільки хвилин, годин, діб після початку використання ЛЗ виникли симптоми);

- направлення на виїзд бригади «швидкої медичної допомоги».

Лікар станції (відділення) «Швидкої та невідкладної медичної допомоги»:

- планує невідкладні заходи;

- направляє пацієнта на госпіталізацію;

- збирає загальний алергологічний, імунологічний анамнез та дані щодо алергічних реакцій на ЛЗ;

- проводить фізикальне обстеження;

- оцінює загальний стан та життєво важливі функції;

- усуває порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу (за показаннями);

- візуально оцінює стан шкіри та ротоглотки;

- проводить аускультацію легень та серця

Лікування  

Екстрену допомогу починають відразу після діагностики гострого стану.

Першочергове лікування:

1. Епінефрин може врятувати життя пацієнта, тому його необхідно негайно ввести у вигляді першої лінії лікування при анафілаксії. Епінефрин потрібно вводити внутрішньом’язово в середину зовнішньої частини стегна (максимально 0,5 мг дорослому або 0,3 мг дитині).

2. Пацієнтам, які потребують повторних уведень епінефрину, препарат необхідно вводити принаймні кожні 15 хв.

3. У випадку неадекватної реакції на дві або більше дози епінефрину внутрішньом’язово його можна вводити у вигляді вливання (інфузії) з проведенням відповідного кардіомоніторингу у відділенні невідкладної (екстреної) допомоги, інтенсивної терапії під наглядом лікарів.

Другочергове лікування:

1. Зупинити дію тригера анафілактичної реакції.

2. Надати правильного положення тілу пацієнта для попередження аспірації. Пацієнта з анафілаксією покласти на спину з піднятими нижніми кінцівками. За наявності ознак нестабільності кровообігу та дихальної недостатності перевести пацієнта у положення сидячи або у рятівне положення на боці, якщо він втратив свідомість.

3. Усім пацієнтам з анафілаксією вводити кисень у високій концентрації через маску (до 6–8 л за 1 хв).

4. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

5. Швидко ввести 1–2 л 0,9% розчину натрію хлориду через катетер (5–10 мл/кг в перші 5–10 хв дорослому, 10 мл/кг — дитині).

6. Для зниження вираженості симптомів бронхоспазму додатково ввести інгаляційні β2-агоністи.

7. За показаннями провести серцево-легеневу реанімацію.

Третьочергове лікування:

1. Для зниження вираженості шкірних симптомів застосовувати блокатори Н1- та Н2-гістамінових рецепторів системної дії.

2. З метою зниження ризику розвитку респіраторних симптомів пізньої фази вводити системні глюкокортикоїди.

3. Проводити моніторинг стану пацієнта (при дихальній недостатності — протягом 6–8 год, при нестабільності кровообігу — протягом 12–24 год)

Догоспітальний етап  

Пацієнтів у критичному стані та за наявності показань транспортувати до найближчого реанімаційного відділення на шляху проходження машини «швидкої медичної допомоги». Під час транспортування продовжувати вводити епінефрин у разі нестабільності гемодинаміки та глюкокортикоїди інфузійно, а також проводити заходи з метою забезпечення адекватного дихання та кровообігу

Госпіталізація  

Пацієнтам з тяжкими проявами МА показана госпіталізація до реанімаційного відділення або палати інтенсивної терапії.

Госпіталізації до алергологічного відділення підлягають пацієнти з МА із:

- генералізованою кропив’янкою;

- багатоформною еритемою;

- набряком Квінке середньотяжкого і тяжкого ступеня;

- бронхоспазмом;

- ГоТАР І та ІІ ступеня тяжкості.

Госпіталізації до реанімаційного відділення лікарень, де функціонують алергологічні центри, підлягають пацієнти з МА із:

- набряком Квінке з локалізацією в ділянці гортані;

- ГоТАР ІІІ та ІV ступеня тяжкості;

- анафілаксією

 

Література

* Наказ Міністерства охорони здоров’я У 1. країни від 30.12.2015 № 916 «Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) татретинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Медикаментозна алергія, включаючи анафілаксію».

 

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua