Therapia

От Маастрихтского консенсуса І до Маастрихтского консенсуса V: обзор последних рекомендаций (Часть 1)

Г.А. Соловьева, д-р. мед. наук, Универсальная клиника «Оберіг», Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца

Статья редакционного консультанта

Открытие австралийских исследователей Робина Уоррена и Барри Маршала заставило мировую медицинскую общественность пересмотреть ряд положений по патологии гастродуоденальной зоны и выделить целую группу НР-ассоциированных заболеваний. Инфекция Helicobacter pylori (НР) считается важнейшим этиопатогенетическим звеном развития хронического гастрита, язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, МАLT-лимфомы (mucosa associated lymphoid tissue lymphoma) и некардиального рака желудка (РЖ) [7, 8]. Широкое проведение антихеликобактерной терапии (АХТ) в целях эрадикации инфекции в ряде стран Западной Европы, США, Японии и Австралии дало возможность существенно снизить уровень инфицированности и заболеваемости НР-ассоциированными заболеваниями и предотвратить опасные исходы этих заболеваний (желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, аденокарцинома желудка и др.) [6, 9].

Аспекты диагностики и лечения вышеназванной группы заболеваний постоянно совершенствуются с позиций доказательной медицины, находя свое отражение в серии согласительных совещаний. Первая согласительная конференция прошла в голландском городе Маастрихт в 1996 г. С тех пор, по традиции, все совещания, независимо от места проведения, стали носить название Маастрихтских консенсусов. В дальнейшем были разработаны рекомендации Маастрихт II (2000), Маастрихт III (2005), Маастрих IV (2010) [5–8]. Последний пересмотр — Маастрихтский консенсус V — прошел в 2015 г. во Флоренции (Италия), где состоялась очередная встреча 43 экспертов в области диагностики и лечения инфекции НР из 24 стран Европы, Юго-Восточной Азии и Америки.

Для лучшего понимания изменений и новых положений консенсуса важно знать историю создания документов и их содержание. Приведем краткое содержание изменений Маастрихтского консенсуса ІV, а потом обратимся к последнему документу — Маастрихтскому консенсусу V. В рамках Маастрихтского консенсуса ІV экспертные группы рассматривали три наиболее актуальные блока задач, ассоциированных с инфекцией НР:

- показания для диагностики и лечения инфекции НР;

- диагностика и лечение инфекции НР;

- канцерпревенция РЖ.

В блоке показаний для диагностики и лечения инфекции НР в консенсусе были рассмотрены такие патологические состояния, как функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастропатия, связанная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и ряд экстрагастроинтестинальных заболеваний (железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, дефицит витамина В12).

В разделе диагностики Маастрихтского консенсуса IV внесено положение о том, что диагностическая точность анализа кала на наличие антигенов с применением моноклональных антител фактически эквивалентна таковой при использовании дыхательного теста с 13С-мочевиной.

Маастрихтский консенсус IV расширил показания для изучения чувствительности штаммов НР к антибактериальным препаратам:

- перед назначением стандартной тройной терапии в регионах с высокой резистентностью к кларитромицину;

- перед назначением терапии 2-й линии во всех регионах, в случае выполнения эндоскопического исследования;

- в случаях неэффективности 2-й линии терапии.

При этом было отмечено, что если стандартное культуральное изучение чувствительности невозможно, для определения резистентности к кларитромицину или антибиотикам фторхинолонового ряда целесообразно применять молекулярные методы определения чувствительности непосредственно в биоптатах.

 

Рисунок. Алгоритм применения схем эрадикационной терапии, рекомендуемый Маастрихтским консенсусом IV [8]

 

Сегодня не вызывает сомнения ассоциация между HР и РЖ [2–4]. Еще в 1994 г. Международное агентство по изучению рака (IARC-WHO), которое входит в структуру ВОЗ, признало эту инфекцию канцерогеном 1-го порядка из-за ее эпидемиологической связи с аденокарциномой желудка и МАLTлимфомой (mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma) желудка. По мнению Л.И. Аруина, в результате длительного хронического воспаления, характерного исключительно для НР-ассоциированного гастрита, нарушается система клеточного обновления в желудке (прогрессируют изменения процессов апоптоза и пролиферации с преобладанием последней) [1, 4]. Как следствие этого, в слизистой оболочке желудка (СОЖ) появляются мишени для действия мутагенных и канцерогенных (внешнесредовых) факторов; вследствие атрофии в слизистой оболочке желудка развиваются метапластические, диспластические и, наконец, неопластические процессы. Гипотетический каскад последовательности событий, приводящий в конечном итоге к развитию аденокарциномы желудка, предложенный P. Correa около 15 лет назад, в настоящее время является общепризнанным [16]. Согласно ему в течение 30 лет у 50% инфицированных НР разовьется атрофия СОЖ, у 40% — кишечная метаплазия, у 8% — дисплазия и у 1-2% — аденокарцинома желудка [24, 34].

Результаты проспективных исследований свидетельствуют, что у больных, инфицированных НР, риск развития РЖ повышен в 3–6 раз [15]. Риск развития РЖ повышается параллельно тяжести атрофического гастрита. В Маастрихтском консенсусе IV указано, что между РЖ и распространенностью и тяжестью гастрита, а также атрофией и кишечной метаплазией имеется положительная корреляция [22]. Одним из актуальнейших вопросов в рамках канцерпревенции является возможность предотвращать и тормозить развитие пренеопластических изменений СОЖ (атрофия и кишечная метаплазия) путем эрадикации НР. Эрадикация НР предотвращает развитие пренеопластических изменений и является эффективным элементом канцерпревенции лишь в том случае, когда она назначается до их развития. В одном из положений Маастрихтского консенсуса IV сказано, что атрофия может подвергаться регрессии, но только в теле желудка, в антральном отделе регрессия не наблюдается — кишечная метаплазия является необратимой.

В 2012 г. в журнале Endoscopy были опубликованы Европейские рекомендации по ведению предраковых состояний и изменений в желудке (Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS), разработанные Европейским обществом по изучению НР, Европейским эндоскопическим обществом и Европейским патологическим обществом [44]. Основные положения Рекомендаций следующие:

- пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития РЖ;

- при ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный РЖ должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить.

Таким образом, следует помнить, что при наличии предраковых состояний и изменений СОЖ, существовавших на момент начала лечения, эффективность эрадикации для профилактики РЖ остается недостаточной, и такие больные нуждаются в эндоскопическом наблюдении. В этой связи у пациентов с предраковыми состояниями необходимо проводить стратификацию риска, основанную на тяжести и распространенности процесса, ввиду чего повышается клиническая значимость классификации стадий гастрита по системам OLGY и OLGYM, которые дают довольно детальную информацию о возможном исходе заболевания, в особенности о вероятности его прогрессирования до РЖ [8, 39, 53].

Вопрос выбора схемы антихеликобактерной терапии всегда был особенно актуальным. В соответствии с Маастрихтским консенсусом IV большой акцент при выборе схемы должен основываться на данных о резистентности штаммов НР к кларитромицину в регионе, так как рост резистентности штаммов НР к кларитромицину связывают со снижением эффективности стандартных схем эрадикационной терапии [6, 22]. Тенденция к повышению уровня резистентности НР к кларитромицину четко прослеживается в странах Европы. В 2012 г. на симпозиуме, посвященном 30-летию открытия НР, проф. Francis Megraud докладывал о результатах исследования чувствительности НР в большинстве стран Европы, которое проводили в 2008-2009 гг. Общий уровень резистентности к кларитромицину составил 17% [3, 18, 24]. Если рассмотреть подробнее данные по странам, то можно увидеть разброс между минимальным уровнем резистентности, составившим примерно 5% в Нидерландах, и максимальным, 36%, в Австрии. Таким образом, в большинстве стран северных регионов Европы уровень резистентности довольно низкий, тогда как в странах Южной, Восточной и Центральной Европы он выше 15%.

В регионах с низким уровнем резистентности НР к кларитромицину в соответствии с Маастрихтским консенсусом IV в качестве эрадикационной терапии 1-й линии рекомендована либо стандартная тройная терапия, либо квадротерапия с препаратом висмута (ингибитор протонной помпы (ИПП) + препарат висмута + метронидазол + тетрациклин). В регионах же с высоким уровнем резистентности НР к кларитромицину (15–20%) в качестве эрадикационной терапии 1-й линии рекомендована только квадротерапия с препаратом висмута. Однако стоит отметить, что в ряде стран, например во Франции, препараты висмута недоступны, поэтому как альтернативу первой линии терапии стоит рассматривать последовательную эрадикационную терапию (первые 5 сут — ИПП + амоксициллин, последующие 5 сут — ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол) или безвисмутовую квадротерапию (ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол). В регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину в качестве терапии 2-й линии можно использовать квадротерапию на основе препаратов висмута (если таковую не использовали как терапию 1-й линии) или как альтернативу — тройную терапию с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин). Что же касается регионов с высоким уровнем резистентности штаммов НР к кларитромицину, то согласно Маастрихтскому консенсусу IV терапией 2-й линии, при неэффективности квадротерапии 1-й линии, также является тройная терапия с левофлоксацином (рисунок). Однако экспертный совет рекомендует учитывать растущий уровень резистентности к левофлоксацину, который в ближайшем будущем может поставить под угрозу эффективность данной схемы [38, 39, 51].

Таким образом, четвертную эрадикационную терапию с препаратом висмута можно использовать как терапию 1-й линии как в странах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину, так и в странах с низким уровнем резистентности к данному препарату. Еще до принятия Маастрихтского консенсуса V на базе клиники «Оберіг» в период 2008–2015 гг. были проведены два крупных сравнительных исследования эффективности АХТ. Результаты одного исследования были опубликованы в 2015 г. Сравнивали два стандартных режима терапии: тройная терапия и квадротерапия с препаратом висмута. Было показано, что квадротерапия с препаратом висмута значительно превосходит тройную как по проценту эрадикации НР, так и по динамике воспалительных изменений в СОЖ [10]. Эрадикация НР была достигнута по данным уреазного теста у 48,3% пациентов и по данным гистологического исследования — у 55,2% пациентов, получавших тройную терапию. В группе пациентов, получавших квадротера пию с включением висмута трикалия дицитрата, эрадикация была достигнута в 81,9% случаев по данным уреазного теста и в 88,9% случаев по данным гистологического исследования. Снижение выраженности воспаления и степени активности достоверно превалировало у пациентов, принимавших квадротерапию (р=0,0001).

Второе исследование было посвящено способам повышения эффективности эрадикационной терапии, сравнивали 2 режима — стандартную тройную терапию и эту же терапию с добавлением трикалия висмута дицитрата [9]. Было показано, что добавление препарата висмута к стандартной тройной терапии повышает процент эрадикации НР на 21,5%. Эрадикация при применении стандартной тройной терапии остается низкой и по данным нашего исследования составляет 62,2%. При добавлении к стандартной тройной терапии трикалия висмута дицитрата эрадикация составляет 83,7%, что превышает порог в 80%. Подобные же данные были доложены в 2016 г. на 24-й Объединенной европейской гастроэнтерологической неделе в Вене. В докладе была проанализирована эффективность применения препарата висмута (Pylera) в Испании, Франции, Италии, Словении, Германии, которая составила от 83 до 89% в зависимости от ИПП и от 75 до 96% от очередности (1, 2 или 3-я линия терапии). Кроме того, были доложены результаты применения терапии по схеме BOCA (висмут+ эзомепразол+к ларитромицин+амоксициллин), при применении которой был достигнут уровень эрадикации в Испании 96–97%, в России 74–75%, в Украине 90%.

Окончание в следующем номере

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua