Therapia

Особливості сучасної діагностики хронічного обструктивного захворювання легень. Проблеми спірометрії

О.К. Форманчук, канд. мед. наук, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону

Досі немає єдиної теорії щодо хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) як нозологічної форми. Його функціональна складова суперечить доведеній на практиці морфологічній основі класичного поняття хвороби [33]. Тому є пропозиції змінити нозологічне визначення ХОЗЛ, в якому об'єднані суть захворювання і підтверджувальний критерій, на синдромальне [14, 26]. Наявність чітко встановленого обмеження швидкості повітряного потоку (ОШПП), за браком єдиного етіологічного чинника і специфічних змін структури, вважають характерною ознакою ХОЗЛ, а також одним з найважливіших, але не суттєвих критеріїв доказу його наявності [26, 32].

Стандартом діагностики ОШПП визнано спірометрію, хоча результати дослідження не повністю відповідають гетерогенності ХОЗЛ [12, 16, 27]. Основним показником ОШПП є відношення об'єму форсованого видиху за першу секунду/форсована життєва ємність легень (ОФВ1/ ФЖЄЛ) [6, 18]. Відповідно до рекомендацій Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD) критерієм підтвердження діагнозу ХОЗЛ є постбронхолітичне відношення ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7, a згідно з документом Американського торакального товариства/ Європейського респіраторного товариства (ATS/ERS) — ≤0,7 [12, 16, 17, 35]. Показник тяжкості захворювання ОФВ1 <80% від належної величини (НВ) для даного віку, росту, статі та раси як ознака нижньої межі легеневої функції можна застосовувати у дітей, у дорослих його використання очевидно призведе до значних помилок [1, 18]. Але негативні результати дослідження (ОФВ1/ФЖЄЛ >0,7; ОФВ1 >80% від НВ) у нинішніх і колишніх курців не виключають наявності патології. На підставі даних розширеного дообстеження контингентів із застосуванням зазначених критеріїв з урахуванням респіраторних симптомів, результатів тесту з 6-хвилинною ходьбою, комп'ютерної томографії грудної клітки, показників якості життя і використання респіраторних препаратів захворювання легень та інші порушення виявлено в 54,1% обстежених [5].

Роль спірометрії в загальній популяції є спірною, оскільки виявлено значну гетерогенність пацієнтів із ХОЗЛ і встановлено слабку кореляцію ОФВ1 із симптомами, якістю життя, функціональним станом і біомаркерами [31]. ОФВ1 є ненадійним показником тяжкості задишки, обмеження фізичного навантаження і погіршення стану здоров'я в окремих пацієнтів [21]. Крім того, в деяких хворих з рентгенологічними ознаками емфіземи легень не виявляють обструкції дихальних шляхів [8]. Це дає підстави стверджувати, що фізіологічні прояви обструкції не можуть бути інформативними показниками для підтвердження всіх випадків ХОЗЛ, хоча спірометрія є найважливішим критерієм діагностики ОШПП [26].

Через вказані недоліки концепція встановлення діагнозу ХОЗЛ на основі даних спірометрії була відкинута, і нині не існує жодного об'єктивного критерію його верифікації [8, 11]. Не рекомендовано також визначати ступінь оборотності ОШПП шляхом розрахунку ОФВ1 до і після введення бронхолітика або кортикостероїду, тому що бронхолітична оборотність змінюється з часом, не дає змоги розпізнати клінічно важливих параметрів і є ненадійною [3]. Термін «стадія» ХОЗЛ замінено на «ступінь», а найбільш тяжка спірометрична градація захворювання (GOLD 4-го ступеня) не включає наявності дихальної недостатності. Одночасно збережена спірометрична класифікація тяжкості ХОЗЛ, оскільки тяжкість обструкції є предиктором майбутніх несприятливих подій — загострень, госпіталізацій і смерті [12]. Крім того, верифікація діагнозу, що ґрунтується лише на окремому показнику без урахування тягаря інших симптомів і чинників ризику, є недосконалою. Отже, якщо раніше спірометрію застосовували для діагностики ХОЗЛ, то натепер цей метод залишається стандартом для підтвердження наявності обструкції [11, 16].

Спірометричні критерії ОШПП та тяжкості задишки не виключають помилок і все частіше піддаються сумніву. Помилки залежать від вибраної фіксованої величини нижньої межі постбронхолітичного відношення ОФВ1/ ФЖЄЛ <0,7 [9]. Вибір фіксованого показника привносить ризик встановлення псевдопозитивних діагнозів у пацієнтів літнього віку, особливо за легкого перебігу захворювання, і помилкових негативних діагнозів у осіб молодого віку, переважно жінок, коли рання діагностика є найбільш ефективною [37]. Показник 80% від НВ також може призвести до значних помилок у дорослих [1]. Так, застосування ОФВ1/ ФЖЄЛ у пацієнтів віком до 55 років включно із ХОЗЛ GOLD 2–4-го cтупеня призводить до гіподіагностики в 24% хворих та гіпердіагностики в 23% чоловіків літнього віку і в 16% жінок, а використання критерію 80% від НВ може спричинити неправильний діагноз у >20% пацієнтів [17].

Спірометричні критерії ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 та ОФВ1 <80% від НВ значною мірою залежать від віку [9]. ОФВ1/ФЖЄЛ у здорових людей зменшується в процесі старіння, тому що цей нормальний процес змінює легеневі об'єм і потік [15]. У 35% безсимптомних людей віком >70 років, які ніколи не курили, ОФВ1/ФЖЄЛ становить <0,7 [16]. Тому необхідно розглядати альтернативні діагнози або проводити дообстеження, якщо ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 у людей похилого віку без типових симптомів і ≥0,7 в молодих людей з наявністю характерних симптомів ХОЗЛ [4]. Отже, сучасні спірометричні критерії ХОЗЛ не є цілком інформативними для встановлення діагнозу...

(...)

Полностью статью читайте в печатной версии журнала

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua