Therapia

«Феерия» клинических «масок» желчнокаменной болезни

Н.Б. Губергриц, д-р мед. наук, Донецкий национальный медицинский университет (г. Лиман), Медицинский центр «Медикап» (г. Одесса), Е.Л. Васильева, Медицинский центр «Медикап» (г. Одесса), А.Е. Клочков, д-р мед. наук, П.Г. Фоменко, канд. мед. наук, Донецкий национальный медицинский университет (г. Лиман), Н.В. Беляева, канд. мед. наук, Донецкий национальный медицинский университет (г. Лиман), Медицинский центр «Медикап» (г. Одесса), Е.А. Гинкота, В.В. Ясиновская, Одесский национальный медицинский университет

Статья редакционного консультанта

Проявления желчнокаменной болезни могут выражаться в органах, весьма отдаленных и не в животе лежащих. Причем больные носят нередко ярлык совершенно иного страдания

С.П. Боткин [1]

Тема клинических «масок» желчнокаменной болезни (ЖКБ) уже неоднократно поднималась в монографиях и лекциях [6, 7]. Что же еще можно сказать по этому поводу? Дело в том, что некоторые «маски» кажутся врачам нереальными, теоретическими. Возможно, великий С.П. Боткин, не имея современных методов обследования, все же ошибался, при писывая те или иные проявления исключительно ЖКБ [1]? А может быть, это мы слишком отошли от анализа клиники и полагаемся в основном на дополнительные методы?

Честно говоря, существование некоторых клинических «масок» вызывало сомнение. Например, возможны ли такие «маски» ЖКБ, как церебральная и радикулярная? И вот к нам обратился пациент, у которого, без сомнения, ЖКБ вышла на «карнавал» и в этих «масках», и в некоторых других, меняя их одну за другой, а иногда даже умудряясь надеть одновре менно несколько «масок».

Перечислим те клинические варианты ЖКБ, которые мы наблюдали у пациента.

Холецисто-кардиальный синдром (ХКС). Клиника этого синдрома детально описана С.П. Боткиным, поскольку у него самого в молодости была ЖКБ с частыми приступа ми желчной колики, сопровождавшейся стенокардической болью. На этом основании С.П. Кушелевский предлагал име новать ХКС «синдромом Боткина», однако это название не получило широкого распространения [12].

Патогенез данного синдрома до сих пор до конца не изу чен. В литературе представлены следующие гипотезы: рефлекторное влияние (связь между желчным пузырем и сердцем); значение гастроэзофагеального рефлюкса в раз витии аритмии; инфекционно-токсическое влияние при калькулезном холецистите; психоэмоциональный фактор («кардиалгический невроз»).

Выделяют три клинических варианта ХКС [12]:

1) выраженная кардиалгия, но без изменений на электро кардиограмме (ЭКГ) — преимущественно у молодых паци ентов без органических изменений миокарда и коронарных сосудов (20%);

2) безболевая форма, но с преходящими изменениями ЭКГ и эхокардиографии (эхоКГ) (45%);

3) смешанный вариант (35%).

Второй и третий варианты чаще выявляют у пациен тов с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Клинические проявления ХКС имеют следующие особенности:

- Кардиалгия/рефлекторная стенокардия (в 25–57% случаев ЖКБ):

- может совпадать с приступом желчной колики;

- чаще у лиц пожилого возраста, при избыточной массе тела и атеросклерозе коронарных артерий;

- может привести к инфаркту миокарда.

- Аритмии (в 18,5% случаев ЖКБ):синусовая брадикардия, тахикардия;

- пароксизмальная тахикардия, пароксизмы фибрилляции предсердий, экстрасистолия;

- атриовентрикулярная блокада I степени.

- Метаболические нарушения миокарда.

- Снижение сократительной функции миокарда.

Однако далеко не все гастроэнтерологи согласны с самим существованием ХКС. Например, академик РАМН В.Т. Ивашкин считает, что сочетание ЖКБ с ИБС является проявлением общего нарушения холестеролового обмена, то есть результатом, с одной стороны, избыточного насыщения желчи холестеролом (ХС), а с другой — атеросклероза. Тот же автор высказывает мнение о том, что у С.П. Боткина была не ЖКБ с ХКС, а сочетание ЖКБ с ИБС. Доказать правоту того или иного автора до настоящего времени не удалось, и большинство исследователей признают существование ХКС [3, 5, 12].

Безусловно, С.П. Боткин верил в существование ХКС вообще и в частности у себя: «...Нередко cholelithiasis выражается в явлениях, сосредоточивающихся преимущественно в области сердца. Так, я заметил, что в особенности в тех случаях, где передвижение камня совершается в ductus cysticus, вы нередко не услышите жалоб на расстройство пищеварения, боль, вздутие живота и т. п., но больной будет жаловаться преимущественно на приступы болей в стороне сердца, идущие с ясным изменением его функции, аритмией, затруднением дыхания и т. д., одним словом, с ясной картиной стенокардии, обращающей на себя ваше внимание разве только тем, что такой приступ продолжается гораздо более долгое время, ну, 8–10 часов, вместо 1/2 часа или нескольких минут; а после нескольких таких приступов больной ваш вдруг пожелтеет. Но исследуйте его внимательно с самого начала, и вы убедитесь, что печень увеличена, желчный пузырь болезнен и т. д., а затем через некоторое время откроете и конкременты в испражнениях.

В этих случаях дело идет о болевой стенокардии, но бывает и так, что расстройство сердца не сопровождается болями, а только аритмией и сильным затруднением дыхания или явлениями так называемой кардиальной астмы, доходящей иногда до сильнейшей степени. И мне не раз уже приходилось терять больных во время этих приступов, где на вскрытии оказывался камень обыкновенно в ductus cysticus; подобные случаи вовсе не очень редки, и в один год я имел их 3 или 4 раза со вскрытием.

Бывает и так, что больного, чувствовавшего себя вполне здоровым, утром, положим, вырвало, он жаловался на небольшие боли под ложечкой, а потом лег в постель и умер; вскрываете и находите в ductus cysticus камень, иногда большой величины. Наконец, нередко вы и при ясных явлениях со стороны печени каждый раз все-таки наблюдаете во время приступов колики, резкое ослабление сердца без аритмии или стенокардии, и больной вдруг погибает просто от паралича сердца; это наблюдается, повторяю, нередко, в особенности у старых людей, да и большая часть желчных колик, оканчивающихся летально, объясняется обыкновенно смертью от паралича сердца, что вам прямо уже указывает на то влияние, которое имеет раздражение желчных путей на нервные сердечные аппараты» [1].

Далее С.П. Боткин подчеркивал, что боль и другие изменения в сердце могут протекать без боли в животе: «...Мы получили убеждение и о возможности смерти даже при таких явлениях, когда болей никаких нет, когда колика отсутствует, но где по строгому анализу всей картины не остается ни малейшего сомнения, что причина смерти лежала в конкременте, раздражавшем нервные аппараты, заложенные в протоках и вызывавшем этим путем целый ряд рефлекторных изменений в сердце или центральной нервной системе» [1].

Следует также добавить, что во время желчной колики могут измениться свойства пульса и сердечного толчка: «Пульс довольно медленный, 70 в минуту, с волной небольшой и слабого напряжения, сердечного толчка сейчас не прощупываю» [1].

Могут ли современные инструментальные методы исследования помочь в диагностике ХКС? В качестве проявлений этого синдрома описаны инверсия или уменьшение вольтажа зубца Т на ЭКГ, депрессия сегмента ST или его подъем, удлинение зубца Р или ухудшение AV-проводимости, удлинение сегмента ST или его псевдокоронарные изменения, изолированная блокада правой ножки пучка Гиса или блокада обеих ножек и т. д. [13, 14, 16]. В отношении эхокардиографических и коронарографических признаков данные литературы малочисленны: исследовано только значение эхоКГ в прогнозировании последствий операций на желчном пузыре и описана связь диаметра правой коронарной артерии с размером желчного пузыря [8, 15].

И все же четких критериев диагностики ХКС нет. Данный синдром можно заподозрить при отсутствии у пациента самостоятельного заболевания сердца как нозологической формы. Однако убедительно подтвердить его наличие, по-видимому, можно лишь после холецистэктомии по динамике жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, изменений на ЭКГ и т.д. [3].

Аллергический синдром обычно связывают с лямблиозом, хотя во многих случаях лямблий не выявляют; доказано, что они вообще не могут жить вСонограмма печени больного Л. до холецистэктомии, Сонограмма желчного пузыря пациента Л. до холецистэктомии желчи [12]. У больных на высоте обострения холецистита (а часто и без такого обострения) развиваются крапивница (иногда хроническая рецидивирующая), отек Квинке, поллиноз, непереносимость отдельных видов пищи и лекарственных средств. Редко возможны артралгия, бронхоспазм, эозинофилия. Назначение антибиотиков для лечения холецистита может ухудшить его течение, которое и без того при наличии аллергических проявлений становится упорным, часто рецидивирующим. Установлено, что в патогенезе холецистита могут принимать участие пищевые и микробные аллергены, а также иммунный дисбаланс. В этих случаях определенного эффекта можно ожидать от антигистаминных препаратов [12].

Синдром удушья связывают отчасти с проявлениями гиперчувствительности, а в некоторых случаях — с вегетативной дисфункцией (см. ниже). «Признавая у нашей больной существование желчных камней, ... вы и здесь не поручитесь, что через год или два она уже придет к вам, жалуясь не на боли, а, напротив, ... на припадки удушья» [1].

Психоэмоциональные расстройства. Особенно характерны для ЖКБ депрессия и меланхолия. Желчные пути, вернее их патология, — уязвимая зона для психосоматических нарушений. Так, если при других соматических заболеваниях психосоматические нарушения развиваются в 22–33% случаев, то при билиарной патологии — в 86,6% [2]. Неслучайно от слова «chole» (желчь) происходит слово «холерик». У больных с билиарной патологией «желчный» характер, то есть они раздражительны, придирчивы, злы, конфликтны, неуживчивы, мнительны и т.п. Больные требуют от врача проведения ненужных диагностических процедур, назначения определенного лечения и при этом вечно недовольны как врачом, так и результатами лечения. Как точно и образно сказал французский лексикограф Pierre Boiste: «Желчь — это чернила дурного сердца» [10]. Чаще других расстройств возникают ипохондрия, депрессия, психотические реакции, фобии, астенические явления. Депрессия может быть первичной с проявлением в виде абдоминальной боли и вторичной — соматогенно обусловленной. В любом случае боль и депрессия усугубляют друг друга.

С.П. Боткин так пишет о собственных ощущениях:

«...я сам, страдающий и страдавший уже ... желчными камнями и притом так сильно, что не только резко утомлялся от обычного труда, но настолько иногда падал духом, что ежеминутно думал о смерти, несмотря на то, что обращался к лучшим диагностам того времени как за границей, так и у нас, я не имел правильной диагностики и не знал, где причина моей болезни» [1].

Невротические нарушения могут быть единственным проявлением ЖКБ, поэтому их и считают ее «маской». «Ну, например, недавно из провинции ко мне приезжает одна дама, бросившая семью, чтобы лечиться от психического расстройства; хотя она и не была сумасшедшей, но была в сильнейшей степени раздражительна и решилась, наконец, уехать вследствие своего безысходного, тяжелого психического состояния. Но в самый день отъезда она замечает в своих испражнениях что-то упавшее, обратившее ее внимание стуком при падении, и это оказывается желчный камень довольно большой величины. Потом сейчас же после этого она и уехала, и, приходя ко мне, рассказывала уже о своей болезни как бывшей, прошедшей, говоря, что она хворала, а теперь совершенно здорова, ни на что не жалуется, и действительно была здорова» [1].

«Маска» вегетативной дисфункции. Головокружение (вплоть до системного), кроме нейроцеребральных нарушений, может быть связано с вегетативной дисфункцией, особенно, с артериальной гипотензией. Такое головокружение наиболее характерно для молодых женщин с билиарной патологией. У них возможны даже обмороки. Кроме того, для вегетативной дисфункции характерны головная боль по типу мигрени, быстрая утомляемость, нарушения сна, потливость, вазомоторные расстройства, возможно затруднение дыхания [4]. С.П. Боткин так пишет о вегетативной дисфункции при ЖКБ: «Больная говорит..., что дышать было тяжело, руки и ноги холодели, и она сильно потела» [1].

Нейроцеребральная и радикулярная «маски». «Иногда, хотя и нечасто, прохождение камней проявляется дурнотой или головокружениями в течение нескольких часов времени, а впоследствии и выясняется, что эти припадки совпали как раз с прохождением камня. Далее, приступ может проявляться отраженными болями в седалищном нерве, обыкновенно правой стороны, или постоянными рвотами, сильным слюнотечением, или, наконец, мозговыми припадками, как, например, шатающейся походкой, или трясением вроде того, как это бывает при сильном ознобе, но без лихорадки. Наконец, могут быть и параличи, которых я сам, впрочем, не видал, но описания чего есть в литературе» [1].

Отечный синдром. «Я считаю необходимым указать еще на одно явление. Я говорю об отечном состоянии подкожной клетчатки голеней, выраженной на том месте, где она прилегает непосредственно к передней поверхности большеберцовой кости, не отделяясь от нее слоем мышц, причем ступни не представляют ни малейшего следа отечности... Не позволяя себе входить в объяснение этого явления, я только указываю на него как на факт» [1].

Переходим к нашему клиническому наблюдению.

Пациент Л., 1976 г. р., нотариус, обратился в клинику «Инто-Сана» (г. Одесса) в декабре 2016 г. на консультацию к дерматологу с жалобами наЭКГ больного Л. за 4 дня до холецистэктомии появление высыпаний на коже спины и груди. Зуда не было. Высыпания возникали периодически без видимой причины. Местное лечение, которое ранее назначали дерматологи (антимикробные, антисептические мази и др.), было эффективным. Однако через некоторое время после исчезновения высыпания возникали вновь, что и побудило дерматолога предположить наличие патологии органов пищеварительного тракта, хотя жалоб со стороны органов пищеварения больной не предъявлял.

В детстве перенес гепатит А. С 2010 г. отмечал аллергические реакции в виде крапивницы и эпизоды затруднения дыхания. При проведении внутрикожных проб выявлена аллергия на цитрусовые, библиотечную пыль, пыльцу лилий. Лечение (антигистаминные препараты) было неэффективным.

Около 10 лет назад стал замечать отеки голеней и стоп. Одышки, в том числе при подъеме на 5-й этаж, не было. Кашель не беспокоил. Отеки ни с чем связать не мог. Периодически самостоятельно принимал мочегонные средства. Также беспокоила боль между лопатками и в пояснице, которая усиливалась при движении, наклонах и иррадиировала в правое бедро. По данным рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника патология не выявлена. Неврологи диагностировали у больного люмбаго.

В 2008–2009 гг. стали беспокоить головокружение, ощущение затуманенного сознания, лабильность артериального давления (склонность к артериальной гипотензии), плохой сон, раздражительность, потливость. Вскоре присоединилось ощущение, что в кабинете на работе «падает стена», пациент отмечал периодические непроизвольные движения мизинца и безымянного пальца на правой руке. Эти явления возникали 2–3 раза в сутки, при этом речь становилась нечеткой. Данные эпизоды мешали профессиональной деятельности. Пациент отметил, что стало меньше клиентов, уменьшился заработок. Вновь обратился к неврологу. По данным многочисленных обследований существенной патологии, которая могла бы объяснить состояние больного, не выявляли; пробное лечение облегчения не приносило. Пациент стал еще более раздражительным.

В 2011 г. присоединилась ноющая боль в предсердечной области, не связанная с физической нагрузкой, без иррадиации. Продолжительность боли — доСонограмма печени пациента Л. после холецистэктомии, Сонограмма поджелудочной железы больного Л. после холецистэктомии 4–5 ч, купировалась каплями, содержащими седативные и спазмолитические вещества. Кардиолог отметил брадикардию и аритмию. На ЭКГ выявлены частые предсердные экстрасистолы. Лечение по поводу постмиокардитического кардиосклероза, в том числе прием антиаритмических средств (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов), значительного облегчения не приносило. В конце 2011 г. кардиолог предположил связь аритмии с ЖКБ и назначил ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Результаты УЗИ органов брюшной полости 16.11.2011 г. Печень увеличена за счет обеих долей (косой вертикальный размер правой доли 16 см, переднезадний размер левой доли 7,6 см), край левой доли закруглен, поверхность гладкая, эхогенность паренхимы повышена, звукопроводимость снижена, структура обычная (рис. 1). Холедох не расширен (3,4 мм), дополнительных включений не содержит. Печеночные вены не расширены. Сосуды ворот печени не изменены, диаметр воротной вены 10 мм. Лимфатические узлы ворот печени не визуализировались. В брюшной полости свободная жидкость не определялась. Желчный пузырь визуализирован в типичном месте, размером 9,1x3,8 см, увеличен в поперечном сечении, с перегибом в области перешейка, контуры неровные, границы четкие, стенки не утолщены (рис. 2). В желчном пузыре визуализированы неподвижные конкременты, в области дна диаметром 102 мм (см. рис. 2 а), в области перешейка — 114 мм (см. рис. 2 б). Поджелудочная железа визуализирована на всем протяжении, не увеличена, толщина головки 30 мм, тела 19 мм, хвоста 27 мм. Контур поджелудочной железы неровный, границы четкие, паренхима диффузно-неоднородная, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не визуализирован. Селезенка визуализирована в типичном месте, размером 10,7x5,2 см, нижний край селезенки на уровне реберной дуги. Эхогенность паренхимы не изменена. Структура обычная, не изменена. Диаметр селезеночной вены 7,5 мм. В почках патология не обнаружена. Мочевой пузырь не выполнен. В полости малого таза свободная жидкость отсутствовала. Выявленные изменения свидетельствовали о наличии у больного сонографических признаков калькулезного холецистита, увеличения левой доли печени (за счет жирового гепатоза), диффузных изменений печени и поджелудочной железы.

При дополнительном обследовании: общие анализы крови и мочи без патологических изменений. Патологические изменения в результатах биохимического исследования крови (билирубин общий и прямой, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы (АЛТ и АСТ), глюкоза, общий ХС, триглицериды, a-амилаза, общий белок, протеинограмма) отсутствовали. ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 3,6 ммоль/л, индекс атерогенности 3,17 ед.

Результаты ЭКГ (рис. 3): ритм синусовый, неправильный, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 79 в 1 мин. PQ 0,17 c; QRS 0,09 c; QT 0,38 с. Зарегистрированы частые одиночные суправентрикулярные экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца влево (угол α = -30º). Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Снижение процессов реполяризации в нижне-диафрагмальной области правого желудочка. Электрическая систола желудочков не удлинена.

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ за 3 сут до холецистэктомии (продолжительность мониторинга — 23 ч). Средняя ЧСС 69 в 1 мин. Выявлены частые предсердные экстрасистолы — полиморфные, периоды бигеминии. Всего было 6007 суправентрикулярных сокращений, среди которых 5979 одиночных. Ишемические изменения сегмента ST не выявлены.

Пациент направлен на холецистэктомию, которая была произведена лапароскопически 25.01.2012 г.

Через 2 нед после операции почувствовал себя значительно лучше: исчезли аритмия, головокружение, раздражительность, боль в спине, потливость, улучшился сон. Постепенно (через 2–3 мес после холецистэктомии) прекратились головокружение, ощущение «падения стены» в кабинете, непроизвольные движения пальцев правой руки. Перестали возникать эпизоды нечеткой речи. Наступил подъем в профессиональной деятельности. Аллергические реакции, в том числе эпизоды удушья, прекратились через 1–1,5 года после холецистэктомии.

При поступлении в клинику «Инто-Сана» в 2016 г. общее состояние удовлетворительное.

Индекс массы тела 29,3 кг/м2. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Артериальное давление 135/85 мм рт. ст.ЭКГ больного Л. через 2 мес после холецистэктомии

На коже груди и спины на гиперемированном фоне множество высыпаний в виде чешуек и корочек, единичные пустулы. Субиктеричность склер. Язык у корня слегка покрыт беловатым налетом. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Над легкими перкуторно ясный легочный звук, границы легких в пределах нормы. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов не выслушивали.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Патологические шумы и акценты не выявлены.

Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Послеоперационные рубцы после лапароскопической холецистэктомии (заживление первичным натяжением). При глубокой пальпации отделы толстой кишки обычных свойств. Большая кривизна желудка на 1–1,5 см выше пупка, безболезненна. Печень на 1,5–2 см выступает из-под правой реберной дуги, край заострен, эластичный, поверхность гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпировалась.

Периферические отеки отсутствовали.

Общие анализы крови и мочи без патологии.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, гаммаглютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, a-амилаза, липаза и глюкоза в пределах нормы. Фекальная эластаза-1 — норма. Общий ХС 7,74 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности 1,71 ммоль/л, ХС ЛПНП 5,35 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности 0,68 ммоль/л, триглицериды 1,21 ммоль/л, индекс атерогенности 3,53 ед.

Фекальная эластаза-1 — в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости. Печень (рис. 4): увеличена (косой вертикальный размер правой доли 16,5 см, передне-задний размер левой доли 7,1 см), край левой доли острый, поверхность гладкая, эхогенность паренхимы повышена, звукопроводимость снижена. Структура обычная, не изменена. Общий желчный проток не расширен (3 мм), дополнительных включений не содержал. Внутрипеченочные желчные протоки и печеночные вены не расширены. Сосуды ворот печени не изменены, диаметр воротной вены 10 мм. Лимфатические узлы ворот печени, парааортальные, паракавальные, подвздошные, мезентериальные лимфатические узлы не визуализировались. В брюшной полости свободная жидкость не определена. Желчный пузырь не визуализирован (холецистэктомия в анамнезе). Ложе желчного пузыря без особенностей. Поджелудочная железа визуализирована фрагментами из-за повышенной пневматизации кишечника, с нечеткими неровными контурами, головка 264 мм, тело 133 мм, хвост 223 мм. Эхогенность повышена с очагами обычной эхогенности без четких контуров, структура мелкозернистая, умеренно неоднородная (рис. 5). Селезенка визуализирована в типичном месте, ее нижний край на уровне реберной дуги, размерами 11x4,4 см. Структура обычная, однородная, эхогенность не изменена. Селезеночная вена не расширена, диаметром 6 мм. Выявленные по данным УЗИ изменения свидетельствовали о наличии у больного сонографических признаков стеатоза печени, диффузных изменений структуры поджелудочной железы.

Результаты ЭКГ (рис. 6): ритм синусовый, правильный, ЧСС 55 в 1 мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. НарушениеДуплексное исследование сосудов головы и шеи пациента Л. после холецистэктомии внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса.

Дуплексное исследование сосудов головы и шеи (рис. 7): дистальный отдел плече-головного ствола, проксимальные отделы подключичных артерий, общие, наружные и внутренние артерии в экстракраниальных отделах, позвоночные артерии визуализированы, проходимы. Комплекс интима-медиа брахиоцефальных артерий не утолщен. Внутрипросветные образования не выявлены. Гемодинамически значимые нарушения кровотока не определены.

Консультация невролога. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Отмечает, что ранее в течение нескольких лет лечился по поводу вегетососудистой дистонии с частыми симпатоадреналовыми кризами и редкими синкопальными состояниями. Длительное время регистрировали колебания уровня артериального давления, склонность к тахикардии. Вероятнее всего, это были проявления соматогенной соляропатии, которая регрессировала после оперативного вмешательства. Также у пациента до 2012 г. возникали эпизоды метаморфопсий: искажение восприятия частей тела, изменение положения предметов в пространстве, ощущение, что «наклоняется и медленно падает стена комнаты».

Неврологический статус: сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Эмоциональный фон ровный. Инструкции выполняет четко. На вопросы отвечает правильно. Глазные щели D=S, зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Мышечная сила удовлетворительная. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, D=S. Патологических знаков нет. Статика, координация в норме.

Консультация дерматолога. Диагноз: себорейный дерматит груди и спины. Проведенное лечение было эффективным — высыпания исчезли.

Больному был установлен диагноз:

Неалкогольная жировая болезнь печени и поджелудочной железы: жировой гепатоз, стеатоз поджелудочной железы. Удаление желчного пузыря (январь 2012 г.) по поводу ЖКБ. Себорейный дерматит груди и спины.

Особенности данного клинического случая, на наш взгляд, заключаются в следующем:

1. Отсутствие у больного традиционных проявлений ЖКБ (абдоминальной боли, диспепсии) при наличии большого разнообразия необычных и непривычных для врача проявлений.

2. Сочетание у одного пациента «феерии» клинических «масок» ЖКБ: ХКС, нейроцеребральной, радикулярной, невротической, аллергической «масок», вегетативной дисфункции, синдрома удушья и отечного синдрома. Вероятно, такое сочетание объединено общим патогенезом, который следует изучать.

3. ЖКБ у данного пациента является одним из проявлений липидного дистресс-синдрома, поскольку у него гипер- и дислипидемия, избыточная масса тела, неалкогольная жировая болезнь печени и поджелудочной железы, а также ЖКБ [9, 11]. Это необходимо учесть при назначении лечения.

4. Наличие ЖКБ у пациента заподозрил кардиолог, что свидетельствует не только о его высокой квалификации, но и, вероятно, о том, что ХКС не является большой редкостью.

5. Клинические признаки остаются доминирующими в диагностическом процессе. Это означает, что роль врача по-прежнему важнее всех диагностических возможностей.

6. Взаимодействие врачей различных специальностей является целесообразным и важным.

Предоставим возможность завершить «феерию» клинических «масок» ЖКБ Маэстро — гениальному клиницисту С.П. Боткину, который проник в тайну каждой из «масок» и объяснил нам их истинное значение. Врачам остается лишь внимательно прислушаться к его лекциям и применить полученные знания на практике, ведь «...трудно перечесть все то разнообразие явлений, которые могут вызываться проходом желчных камней» [1].

Список литературы находится в редакции (16 источников)


Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@umb.com.ua,  dmitrieva@umb.com.ua