Therapia

Особливості сучасної діагностики хронічного обструктивного захворювання легень. Клінічна симптоматика

О.К. Форманчук, канд. мед. наук, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) вважається небезпечним для життя і невиліковним, залишаючись єдиною нозологічною формою, показники поширеності і смертності якої продовжують зростати в усьому світі [20, 35]. Згідно з новітнім міжнародним стратегічним документом Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень (GOLD), ХОЗЛ є загальним захворюванням, якому можна запобігти і яке піддається лікуванню, характеризується постійним обмеженням швидкості повітряного потоку (ОШПП), зазвичай прогресує і пов'язане з підвищеною хронічною запальною відповіддю дихальних шляхів і легень на шкідливі частинки або гази [13]. Загострення і супутні захворювання спричиняють загальну тяжкість стану в окремих пацієнтів.

За останнє десятиліття суть ХОЗЛ значно змінилася, оскільки отримані нові дані щодо перебігу захворювання, характеристики хворих та їхнього лікування. Існують більш чіткі уявлення щодо перебігу ХОЗЛ, яке приблизно в третини пацієнтів не прогресує взагалі [30]. Клініка збагатилася валідованими фенотипами, а терапія поповнилася лікарськими засобами, які зменшують вираженість респіраторних симптомів, сприяють покращанню якості життя і подовженню виживаності хворих [17, 22]. Однак проблеми діагностики ХОЗЛ досі залишаються невирішеними і відповідна діагностика захворювання потребує додаткових критеріїв [11, 24, 25].

Сучасні діагностичні критерії ХОЗЛ, засновані на консенсусі експертів GOLD, не можуть забезпечити результативної діагностики [25]. Діагностичними критеріями захворювання є ознаки, які використовують для того, щоб відрізнити хворобу від подібних нозологій. Вони містять, хоча і не обов'язково, визначальні характерні особливості й часто об'єднують ознаки, які не належать до визначення хвороби. Коли ж визначальні такі характерні особливості ґрунтуються на клінічних проявах, діагностичні критерії повинні їх містити. Часто визначення і діагностичні критерії певного захворювання об'єднують [31]. Однак клінічно значущі симптоми ХОЗЛ не мають специфічності [14]. Відсутні й об'єктивні критерії діагностики захворювання [9]. У клінічній практиці діагноз ХОЗЛ ґрунтується на даних спірометрії, яка підтверджує постійне ОШПП, тобто бронхообструкцію [13]. Незважаючи на те, що ОШПП є визначальною, а не патогномонічною ознакою ХОЗЛ, оцінювати стан хворих рекомендовано за тяжкістю бронхообструкції [6, 22]. Ідентифікувати пацієнтів можна також шляхом виявлення різних фенотипових характеристик, які мають важливе клінічне і прогностичне значення [17]. Наявність кількох ключових показників підвищує ймовірність діагнозу ХОЗЛ [13].

Виявлення клінічно значущих симптомів, таких як прогресуюча задишка, кашель і продукування мокротиння, а також менш поширених — хрипів та стиснення в грудях з урахуванням впливу певного чинника ризику або наявності хронічного захворювання легень у сімейному анамнезі чи супутніх захворювань підтверджує вірогідність клінічного діагнозу ХОЗЛ [3, 32]. Оскільки ХОЗЛ є багатосистемним розладом із залученням численних патофізіологічних процесів, рекомендовано проводити комплексне оцінювання симптомів [3, 16]. Деталізація анамнезу, крім симптомів та ознак хронічного бронхіту, емфіземи і реактивного ураження дихальних шляхів, виявляє прогресуюче погіршення переносимості фізичного навантаження і зміни психічного стану. Симптоми включають також системні прояви зменшення нежирової маси тіла, порушення функції м'язів, остеопорозу, анемії, легеневої артеріальної гіпертензії, правошлуночкової серцевої недостатності й депресії.

Оцінювання симптомів, тяжкості ОШПП і частоти загострень застосовують для розподілу пацієнтів із ХОЗЛ на групи А...D [14]. Однак лише приблизно у 65% пацієнтів із ХОЗЛ І–ІІ ступеня, а також у 16% осіб, які ніколи не курили, виявляють симптоми захворювання [26]. Відсутність клінічно значущих симптомів у значної кількості пацієнтів потребує вибору сукупності інших клінічних проявів, які потрібно застосовувати як визначальні характерні ознаки. Такими вважаються загальні особливості, на яких ґрунтується оцінювання захворювання [19].

Найбільшим провісником ОШПП є поєднання трьох ознак: анамнезу куріння >55 пачок на рік, задишка і хрипи в легенях [5]. Діагностика ОШПП потребує проведення спірометрії [23]. Дослідження призначають особам з респіраторними симптомами або за наявності патологічних знахідок під час медогляду та/або за даними лабораторних чи інструментальних досліджень [27]. Результати спірометрії необхідно інтерпретувати в контексті симптомів у пацієнта, статусу куріння, віку і супутніх захворювань [24]. Постбронхолітичне відношення об'єм форсованого видиху за першу секунду/ форсована життєва ємність легень <0,7 діагностує постійне ОШПП, тобто підтверджує наявність ХОЗЛ [3]. Отже, якщо раніше показники спірометрії використовували з метою підтвердження діагнозу ХОЗЛ, то нині її результати застосовують для впевненості в ньому [13].

Therapia № 2 (117) 2017

Наступним етапом діагностичного процесу є уточнення етіологічного чинника. ХОЗЛ виникає внаслідок взаємодії генетичної схильності і специфічних впливів чинників довкілля [2, 34]. Вважають, що для більшості пацієнтів чинником ризику є тривале куріння. Відносна популяційна частка куріння як причини ХОЗЛ коливається в межах 9,7–97,9% і в більшості досліджень становить <80% [1]. Однак ХОЗЛ розвивається лише в 15–20% курців [12], а за даними оцінювання анамнезу визначено, що 25–45% пацієнтів із ХОЗЛ ніколи не курили [28]. Тому тягар для некурців із ХОЗЛ є значно більшим, ніж вважали раніше. Невідомо чому в одних курців розвивається ХОЗЛ, а в інших — ні. Проте, звісно, певні генетичні чинники в поєднанні з впливом тютюнового диму можуть підвищувати ймовірність розвитку ХОЗЛ [8]. Вплив диму біомаси як палива може бути найбільшим чинником ризику розвитку ХОЗЛ, оскільки близько 3 млрд людей, а це майже 40% населення всього світу, зазнають його дії порівняно з 1,1 млрд курців [28, 36, 37]. Проте є дуже важливим уточнити в кожного пацієнта можливий вплив інших чинників: основних чинників ризику розвитку бронхіальної астми, професійних чинників на робочому місці, диму біомаси в приміщенні тощо, оскільки усунення або зменшення їхньої дії може сповільнити прогресування захворювання [15]. У районах з високим рівнем поширеності недостатності α1-антитрипсину доцільно визначати його вміст у сироватці крові у всіх пацієнтів із ХОЗЛ [13]. Упевненість в діагнозі підкріплюється відсутністю альтернативного пояснення симптомів та ОШПП [3, 5].

Усе ж гіподіагностика ХОЗЛ залишається глобальною проблемою. Досі ХОЗЛ часто діагностують неправильно або взагалі не діагностують аж до пізньої стадії, хоча рання діагностика може значно знизити захворюваність і покращити якість життя пацієнтів [24]. Ймовірно, що в більшості випадків клініцисти втрачають можливість ранньої діагностики захворювання. Ретроспективний аналіз 39 тис. пацієнтів, обстежених лікарями загальної практики і лікарями-спеціалістами у Великій Британії, свідчить, що протягом 5 років до моменту встановлення діагнозу ХОЗЛ у 85% пацієнтів виявляли скарги, дані фізикального обстеження і результати клініко-лабораторних досліджень, які є характерними для ранніх проявів ХОЗЛ [7]. Тому цільові діагностичні підходи мають бути модифіковані і включати вибірковий скринінг пацієнтів таких груп [21, 27]:

усіх курців віком 40 років і старше з діагнозом «бронхіальна астма»;

усіх курців віком 40 років і старше з наявністю запального захворювання нижніх відділів респіраторного тракту;

усіх курців віком 40 років і старше з будь-якими респіраторними симптомами за наявності професійних чинників ризику або впливу диму біомаси, хронічного захворювання легень у сімейному анамнезі, перенесених респіраторних інфекцій у дитячому віці. Відсутні докази, що скринінг у безсимптомних осіб покра

щує якість життя і знижує захворюваність або смертність, як і раннє, до розвитку симптомів, виявлення ХОЗЛ не змінює його перебігу або покращує результати лікування [29]. Саме тому спірометрію не рекомендовано призначати для скринінгу особам без проявів патології з боку респіраторної системи [5].

Часто трапляється й неточне діагностування захворювання [18]. Діагноз ХОЗЛ, який ґрунтується виключно на даних анамнезу та результатах фізикального обстеження, є неспецифічним без підтвердження показниками спірометрії, яку призначають лише 30–50% пацієнтам із ХОЗЛ [4, 33]. Рання симптоматика ХОЗЛ часто нівелюється клінічними проявами супутньої патології, а непідтверджений діагноз може призвести до призначення неправильної терапії, ризиків для пацієнта, необґрунтованих витрат і затримки лікування інших можливих причин клінічної симптоматики [10].

Отже, покращити діагностику ХОЗЛ можна шляхом розширення обсягу клінічно значущих симптомів комплексом визначальних ознак за відсутності альтернативного пояснення клінічних проявів та ОШПП, що сприятиме призначенню більш адекватної терапії.

Список літератури знаходиться в редакції (37 джерел)

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua