Therapia

Медицина в Германии: ремесло высочайшего уровня

Такие страны, как Германия, рассматривают в качестве примера для подражания практически во всех сферах жизнедеятельности. Медицину этой страны также оценивают чрезвычайно высоко — сюда едут лечиться больные со всего мира. С 1991 г., после объединения Германии, система здравоохранения страны была реформирована — советская модель оказания медицинской помощи в Восточной Германии была заменена системой, принятой в Федеративной Республике Германия. Начиная с 2000 г. расходы государства на здравоохранение составляют более 10% внутреннего валового продукта, а по количеству затраченных средств на одного гражданина Германия занимает 4-е место в мире. Как сегодня, по мнению пациентов и врачей, выглядит немецкое здравоохранение «изнутри»? Какие его сильные стороны могла бы взять на вооружение система здравоохранения Украины? Как осуществляется лечение больных кардиологического профиля, в том числе нуждающихся в проведении дорогостоящих вмешательств? Об этом мы беседовали с Александрой Белорусец, лицензированным специалистом, на протяжении 16 лет работающим в стране, членом Кардиологического общества Германии.

 

—Александра, у Вас есть уникальный опыт взаимодействия с немецкой системой здравоохранения. Более 17 лет назад Вы переехали вАлександра Белорусец Германию, подтвердили врачебную лицензию и уже многие годы практикуете в этой стране. Что Вас больше всего впечатлило при первом знакомстве с организацией системы здравоохранения в Германии?

—Прежде всего поразила высочайшая ответственность и трудоспособность медицинского персонала. Врачи и медсестры приходят на работу и сразу начинают выполнять свои обязанности. Они не пьют чай, не делают макияж, не обсуждают друг с другом свои проблемы, а работают. Еще одной особенностью, которая сразу поражает, является то, если ты хочешь чему-то научиться, все стараются тебе помочь и для тебя открыты все двери.

—Как оплачиваются медицинские услуги в Германии? Существует ли в стране государственная «семейная медицина»? В некоторых странах больные сталкиваются с проблемой длительного ожидания плановой консультации специалиста узкого профиля. Кроме того, существует очередь для проведения бесплатного обследования (до 2 нед и даже более), а при желании быстрее пройти обследование и получить консультацию специалиста пациенты вынуждены обращаться к частным службам и полностью оплачивать данные услуги. Насколько легко и быстро пациент в Германии может быть направлен к специалисту узкого профиля или на обследование?

— Медицина в Германии платная, но бóльшую часть расходов покрывает страховка. Медицинское страхование в стране является обязательным. Услуги по медицинскому страхованию оказывают специальные страховые организации — больничные кассы. Бóльшая часть населения застрахована в государственных страховых компаниях, осуществляющих свою деятельность за счет взносов, которые поровну вносят застрахованные лица и их работодатели (суммарно до 14% заработной платы). Государство только регламентирует деятельность государственных страховых компаний. В такую страховку работник может включить всех неработающих членов семьи. За безработных, у которых нет работающих членов семьи, страховку оплачивает социальная организация. Государственная страховая медицина (охватывает до 87% всего населения страны) оплачивает не только визиты к врачу, вызов «скорой помощи», лекарственные препараты, но также посещение курортов, проведение массажа, лечебной физкультуры, оказание помощи по ведению домашнего хозяйства в случае болезни и пр. Однако медицинские услуги оплачиваются только при условии их назначения врачом.

Есть некоторые услуги (дорогие или очень редкие), которые не компенсируют государственные страховые компании, их должны оплачивать пациенты сами. Но это крайне редкие случаи.

Вся лечебная стоматология, кроме протезирования, покрывается государственной страховкой.

Если страховка частная, то объем предоставляемых услуг может быть различным. В частной страховой компании могут быть застрахованы частные предприниматели, государственные служащие и другие граждане, которые зарабатывают больше 3000 евро в месяц. В этом случае каждый человек страхуется самостоятельно и ежемесячно платит фиксированную сумму.

Величина страхового взноса зависит от возраста, пола, состояния здоровья, наличия вредных привычек, может включать предоставление дополнительных возможностей, которые не покрываются обычной страховкой (например, оплата изготовления очков, проведения протезирования зубов, пребывания в одноместной палате, самостоятельного выбора специалистов узкого профиля и клиник и т.д.). Если клиенты частных страховых компаний трудятся на работодателя, то часть страховой суммы он вносит на счет работника, который затем переводит всю сумму в страховую компанию.

В Германии каждый пациент сам выбирает себе семейного врача, и если он ему доверяет, то лечится у него многие годы, а если не доволен — уходит к другому специалисту. Именно семейный врач определяет, какой объем помощи и какие процедуры необходимы пациенту и, соответственно, будут оплачены больничной кассой. Как быстро пациент должен попасть к специалисту узкого профиля, также решает семейный врач. Если состояние больного острое, его примут сразу же. Планового обследования действительно можно ожидать в течение 2–3 нед. Существуют большие очереди к дерматологам и аллергологам. Есть очень известные врачи, попасть на прием к которым можно только через 2 мес. Но всегда есть альтернатива — клиники, которые принимают всех больных круглосуточно.

Независимо от вида страхования все граждане Германии имеют равный доступ к медицинским услугам. Пациенты, застрахованные в частных страховых компаниях, имеют привилегии только в отношении комфорта (одноместные палаты, дополнительные фрукты в палате, ежедневные визиты шефа, лучший телевизор, быстрый интернет, ванная комната, а не душевая кабина, количество полотенец, как в гостинице категории «5 звезд», а не как в гостиницах «3 звезды» для всех остальных пациентов). На уровне медицинского обслуживания вид страхования не отражается. Иногда, даже наоборот, клиентам, застрахованным в частных страховых компаниях, проводят не очень нужные обследования в целях «лучшего обслуживания». И государственные, и частные лечебные учреждения (имеют частных владельцев, в основном это большие концерны) принимают всех пациентов независимо от вида страхования.

В амбулаторной службе все иначе. Не у всех врачей амбулаторного звена есть разрешение на лечение пациентов, имеющих государственную страховку. Получить такое разрешение достаточно дорого. Каждый врач, который открывает амбулаторию (кабинет амбулаторного врача) и предполагает обслуживать пациентов, имеющих государственную страховку, должен получить разрешение на обслуживание «кассовых» пациентов. Получение такого разрешения очень дорогое, его цена зависит от специализации врача, а также города, в котором расположена амбулатория. Большинство практикующих врачей покупают данное разрешение и обслуживают всех пациентов, охваченных различными видами страхования. Примерно 10–15% врачей не покупают такого разрешения, в этом случае они имеют право обслуживать только застрахованных в частных компаниях или частных пациентов, которые платят самостоятельно. Как правило, это иностранцы, поскольку все граждане страны застрахованы. Хочу еще раз подчеркнуть, что качество медицинской помощи не зависит от вида страховки у пациента. Это имеет значение только для самого врача, потому что при обслуживании пациента с государственной страховкой есть определенные расценки на проведение каждой процедуры, установление каждого диагноза или каждого пациента. В частные страховые компании врачи предоставляют счета, в которых стоимость услуг может быть в несколько раз выше, хотя и в этом случае действуют свои лимиты, но они не такие строгие. Те пациенты, которые застрахованы в частных компаниях, имеют право свободно выбирать специалиста (застрахованные государственной страховой компанией получают направление к специалисту узкого профиля только от семейного врача).

Еще один нюанс. Если гражданин имеет частный бизнес, то он может не заключать договора страхования, а оплачивать все самостоятельно. Но это касается категории очень богатых людей.

Если говорить о клиниках, то у нас нет частных больниц. Есть больницы с частным владельцем. Это, как правило, частные акционерные общества, содержащие 100– 200 больниц без помощи государства. Пациенты же часто даже не знают, в каком лечебном учреждении проходят лечение — государственном или акционерном. Уровень оказания медицинской помощи везде одинаково высокий. В хосписах и домах престарелых оказывают уход превосходного качества. В клиниках вы не найдете ни одного пациента с пролежнями. Все услуги оплачивает государство за счет медицинского страхования.

—Как в условиях обязательного медицинского страхования осуществляется финансирование семейных врачей, а также лечебных учреждений?

—Семейные врачи финансируют себя сами, их работу оплачивают страховые компании, поэтому благосостояние таких врачей зависит от количества обслуженных ими пациентов.

Большинство больниц находятся на самофинансировании, они получают деньги за выполненную работу от государственных и частных страховых компаний. Государственные больницы, как правило, стараются работать без дотации государства. Университетские и научноисследо вательские клиники имеют частичное государственное финансирование, поскольку они связаны с подготовкой медицинских кадров. Некоторые городские больницы тоже частично на дотации из городского бюджета, но эту долю всячески пытаются минимизировать.

—Есть ли медицинские услуги, которые оказывают бесплатно независимо от наличия медицинской страховки?

—В Германии наличие страховки является обязательным. Это не относится к очень богатым людям, которые могут не страховаться и оплачивать все услуги самостоятельно. Не застрахованными могут оказаться турист, у которого нет туристической страховки, транзитные пассажиры, граждане из стран ЕС. Практически у всех граждан Германии есть медицинская страховка. Туристам без страховки медицинскую помощь в лечебном учреждении оказывают бесплатно.

—Сегодня в Германии большое количество беженцев в связи с военными конфликтами в мире. Как предоставляется медицинская помощь этому контингенту? Как обеспечивается медицинская поддержка эмигрантов в первое время пребывания их в стране?

—Те беженцы, которые приняты официально, независимо от причины их приезда в страну, получают социальную помощь (оплачиваются все счета за медицинские услуги), пока не начнут работать. В течение последних 10 лет всем эмигрантам государство покупает страховку, то есть все они застрахованы. Исключение составляют лица без вида на жительство в стране.

—В Украине стентирование, особенно с использованием стентов, элюирующих лекарственные вещества, доступно не всем. Дорогостоящие операции на сердце, так же как и устройства (кардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы, стенты, расходные материалы для операций), в подавляющем большинстве случаев пациенты вынуждены оплачивать самостоятельно. Операции по трансплантации сердца в настоящее время в Украине не выполняют. Как обстоят дела с такими вмешательствами в Германии?

—У нас система абсолютно демократичная. Внедрение коронарографии в лечебную практику достигло такого уровня, что катетерная лаборатория, работающая в режиме 24/7, существует в любом населенном пункте с населением 9 тыс. и более, то есть одна ангиографическая установка есть на каждые 10 тыс. населения. Коронарографию и, при необходимости, стентирование коронарных артерий проводят абсолютно всем пациентам с кардиологическими или похожими на кардиологические жалобами. Перед коронарографией пациент подписывает документ о согласии на ее проведение и, при необходимости, на установку стента.

В Германии практически всем устанавливают стенты с покрытием. Обычные (голометаллические) стенты используют только в случаях, когда больному в ближайшее время планируют выполнить очень срочную и очень серьезную операцию, при наличии противопоказаний к проведению двойной антитромбоцитарной терапии или при высоком риске кровотечения, например, вследствие приема антикоагулянтов в связи с наличием фибрилляции предсердий. В этих случаях устанавливают обычный стент, чтобы назначить двойную антитромбоцитарную терапию только на 4 нед. Стоимость коронарографии, процедуры стентирования и стентов полностью и без ограничений покрывается страховкой. Ограничений для этой процедуры по возрасту не существует.

Что касается кардиохирургических операций. Скоро их будут также делать буквально в каждом крупном населенном пункте. На 300 тыс. населения в Германии предусмотрено наличие одной кардиохирургической клиники, в которой проводят все кардиохирургические операции, кроме пересадки сердца. Все процедуры (от диагностических до реабилитационных) оплачивает больничная касса.

Существуют также 9 регионарных трансплантационных центров. Больных, нуждающихся в пересадке сердца, ставят в лист ожидания в своем регионе, наблюдают в региональном центре и как только появляется донорский орган, доставляют для выполнения операции (при необходимости с помощью санитарной авиации). В предоперационный период при необходимости пациент получает поддержу при помощи временной интракардиальной помпы. Трансплантацию сердца проводят пациентам, у которых нет иммунодефицита или заболеваний, прогноз выживания при которых составляет менее одного года. Все оплачивает больничная касса. Все виды кардиологической помощи в Германии оказывают всем пациентам без каких-либо ограничений.

После выполнения процедур на сердце проведение двойной антитромбоцитарной терапии в стационаре и на амбулаторном этапе, а также абсолютно все препараты оплачивают страховые компании, пациент получает их бесплатно. Однако в последние 5 лет введено правило, согласно которому пациент платит аптекам 10 евро в месяц за полученные лекарственные средства.

—Получается, все процедуры, имплантируемые устройства и медикаменты оплачивает государство из тех средств, которые были внесены в государственные страховые компании. И этих средств хватает на все?

—Сегодня государственным страховым компаниям нелегко: в стране очень много лиц пожилого возраста и пенсионеров, при этом работающего населения мало, так как многие производства выведены в другие страны Европы, в Китай. Поэтому государство предпринимает попытки несколько минимизировать затраты на здравоохранение, в основном за счет оплаты процедур, уменьшения денежных средств, выделяемых на одного амбулаторного пациента, но не за счет лекарственных препаратов. Но кардиологии все эти ограничительные меры практически не касаются.

—Поскольку пациенты в нашей стране оплачивают свое лечение сами, нередко препараты, которые рутинно применяют для лечения, например, кардиальной патологии, оказываются более прогрессивными, чем в некоторых развитых государствах. Например, в Соединенном Королевстве наиболее назначаемым β-адреноблокатором в рамках страховых программ в течение длительного времени является атенолол. У нас этот препарат уже давно не пользуется популярностью, гораздо чаще назначают, например, бисопролол. Существуют ли подобные нюансы при использовании лекарственных препаратов в Германии?

—Я была удивлена, что не только в Соединенном Королевстве, но и в США, например, широко применяют атенолол. Кардиологи Германии этот препарат не назначают. Мы применяем либо бисопролол, либо карведилол, либо метопролол, значительно реже — небиволол. Проблем с назначением оптимальных β-адреноблокаторов у нас нет, так же как с назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с максимальной доказательной базой. У нас больные получают либо рамиприл, либо лизиноприл. Каптоприл, например, у нас в стране не назначают, хотя в США его применяют достаточно часто.

—Мы неоднократно слышали о забастовках врачей в Германии. Какие основные претензии у них к государству? Как работается Вам и Вашим коллегам? Что нравится или не нравится в сравнении с Вашим опытом работы в Украине?

—Я давно не помню забастовок врачей в Германии. Последние протестные акции медицинских работников были лет 5–6 назад. У нас другая проблема — в Германии в течение последних 10 лет катастрофически не хватает врачей.

В стационарных отделениях больниц Германии работают ассистенты (в США — резиденты), старшие врачи (лицензированные специалисты) и шефы (старший врач на должности руководителя отделения). Ассистенты — молодые врачи, недавно закончившие институт, которые после 5–8 лет резидентуры (в зависимости от специализации) должны сдать экзамен по специальности и выполнить полный каталог необходимых манипуляций. Если они за это время не выполнили данный каталог, то продолжают работать дальше ассистентами, пока полностью не овладеют необходимым перечнем навыков. Только после этого они имеют право претендовать на получение лицензии по специальности и могут стать старшим врачом. Выход на пенсию — в 67 лет независимо от нагрузки, вредностей на работе и других факторов, а налоги суммарно составляют до 57% доходов.

Если раньше в стране не хватало ассистентов, то сейчас существует дефицит и старших врачей (лицензированных специалистов). Почему так произошло? Дело в том, что подготовка лицензированного специалиста-медика в Германии очень сложная. Надо закончить гимназию (12–13 лет) с очень высоким средним баллом (1,2–1,3) и найти место в университете (а если это какой-то конкретный университет, то места надо ожидать 1–2 года). В этом университете необходимо учиться 6 лет. Обучение, конечно, полностью бесплатное, но стипендии нет, а в течение этих 6 лет надо жить, оплачивать общежитие и пр. После окончания университета впереди в среднем 6 лет резидентуры и работы ассистентом с относительно невысокой заработной платой (около 1900 евро в месяц). При этом сразу после 10-летней средней школы (а не гимназии с 12-летним обучением) можно пойти в клинику и через 3 года получить диплом медицинской сестры и заработную плату, равную зарплате ассистента сразу после университета. Но будущие медицинские сестры уже в первый год обучения получают 600 евро в месяц (а затем — больше), то есть к тому моменту, когда будущие ассистенты только заканчивают гимназию, медсестры уже прошли обучение и получают достойную зарплату, поэтому молодежь перестала поступать в медицинские университеты и уходит в другие специальности. Особую роль в оттоке молодежи из медицины сыграл возникший в последнее время большой спрос на программистов.

Так что с подготовкой медицинских специалистов в Германии существует множество сложностей. Снижать средний балл для поступающих в медицинские вузы государство не хотело, так как считало, что учиться этой специальности могут только лучшие выпускники гимназий. Тем более, что несмотря на высокие требования при поступлении, отсев в медицинских университетах составляет 40% — это те, кто не справился с нагрузками и ушел самостоятельно или не выполнил программы и был отчислен. Поэтому все медицинские вузы всегда выпускали очень небольшое количество врачей, которые тоже не всегда дальше шли в медицину. Кроме того, после окончания резидентуры многие врачи уезжают в страны, где лучше оплата и условия труда — в Австрию, Швейцарию, Австралию, Новую Зеландию, Америку. Немаловажную роль играет и тот факт, что в Германии можно многократно переучиваться, причем бесплатно, поэтому возможность кардинально поменять свою будущую специальность есть всегда и количество попыток не ограничено.

Уход молодежи из медицины привел к нехватке сначала ассистентов, а потом, закономерно, и старших врачей. Германия пытается решить эту проблему за счет подготовленных специалистов в странах ЕС, которым автоматически подтверждают диплом. Сегодня любой выпускник медицинского университета ЕС может стать резидентом в Германии.

Количественно такой подход еще может решить проблему нехватки врачей, но качественно — нет. Сейчас в медицину приходит новое поколение, которое хочет развлекаться, достойно жить, иметь семью, но не хочет работать по 14 ч в сутки. Поэтому они не выдерживают и уходят, меняют профессию, ищут тихое место, где не надо будет много работать.

Если университетские клиники сегодня еще как-то обеспечены кадрами, то маленькие больницы находятся в тяжелом положении. Государство пытается изменить эту ситуацию. Например, с прошлого года количество мест в медицинских университетах увеличено на 35%, принимают абитуриентов с баллом 2,3 в надежде на то, что будет выпущено больше врачей. Поможет это или нет, увидим через 6 лет.

Сегодня нагрузка на врача возросла. Появилось понятие «гонорарный врач» — лицензированный специалист, который работает на гонорарной основе за двоих, а то и за троих — кто как сможет.

—В странах постсоветского пространства к медицине принято относиться как к искусству, можно даже сказать, что наши пациенты считают врачей своего рода кудесниками. У нас очень многое зависит от личности врача, его знаний и опыта, чутья и интуиции. В других странах давно главенствует принцип прагматизма, а медицинская помощь представляется в виде набора «медицинских услуг». Как Вам кажется, чего больше в медицине Германии — ремесла или искусства? Есть ли что-то, что Вы бы хотели взять из украинской медицины, уезжая в Германию?

—Наверное, медицина в Германии все же ремесло. И, слава Богу, что не бизнес, как в США. Искусства, за редким исключением, в ней нет.

Что бы хотелось взять из украинской медицины? Наверное, базовое медицинское образование, которое у меня было очень хорошим. Нас очень хорошо учили в то время. Здесь врачей готовят совсем по-другому — не учат общению с пациентом, сбору анамнеза, осмотру больного с головы до ног — могут пациента вообще не раздевать. Не учат фармакологию, микробиологию, как учили мы.

Если говорить о практической медицине, то в украинскую медицину я попала в такой период, когда у старшей медицинской сестры отделения были пустые полки, и идя на дежурство, я покупала фуросемид и преднизолон, чтобы было чем оказывать неотложную помощь пациентам. Не было возможности учиться — даже в интернатуре на клинической базе кафедры не было допуска ни к эхокардиографу, ни к велоэргометру — все было за железной дверью, доступ имели только те, кто на этой аппаратуре зарабатывал. Этого, конечно, я своей новой стране не желаю. В Германии не так — всех учат всему почти насильно, и все, кто может чем-то помочь, помогает. Никто не боится «создавать себе конкурентов». В Германии существует единое медицинское братство — врачи и медсестры вместе, вместе старшие врачи и ассистенты, нет видимой градации между шефом и ассистентом. Сейчас нам сложно, но высочайший уровень медицины в Германии мы пытаемся держать, хотя часто уже за счет своего физического и психического здоровья.

Беседу провела Н.Н. Сидорова

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua