Therapia

Клиническое значение протеинурии (Часть 2)

О.А. Федорова, канд. мед. наук, Украинская военно-медицинская академия

Окончание. Начало см. в «Therapia» 2016, № 12 (115), с. 7–11.

Дифференциальная диагностика протеинурии

Алгоритм дифференциальной диагностики протеинурии строится на детальном изучении клинико-анамнестических сведений. Диагностический ответ возможен после оценки жалоб, анамнеза и данных физикального исследования в комплексе с результатами лабораторных и инструментальных исследований.

Повышенное значение отношения белок/креатинин является показанием к дальнейшему обследованию пациента. При наличии подозрения в отношении функциональной протеинурии необходимо осуществить мониторинг протеинурии и собрать детальный анамнез. Если функциональная протеинурия исключена и установлена постоянная протеинурия, выясняют, принимал ли пациент какие-либо лекарственные препараты, повторяют исследование общего анализа мочи, суточной протеинурии, определение отношения «белок/ креатинин». Если у пациента с установленным диагнозом (например, сахарный диабет или декомпенсированная сердечная недостаточность) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) находится в пределах нормы, лечат основное заболевание и тщательно контролируют протеинурию и функцию почек (клубочковую фильтрацию). Пациенту с умеренной или высокой протеинурией и сниженной СКФ либо при неясной причине развития протеинурии назначают дополнительные исследования и консультацию нефролога [3, 16].

Протеинурия при заболеваниях почек может быть самостоятельным синдромом или симптомом мочевого, нефротического либо нефритического синдромов.

Изолированную протеинурию диагностируют в том случае, если у пациента с повышенной концентрацией белка в моче (до 2 г/сут) артериальное давление находится в пределах нормы, отсутствуют признаки инфекционных и ревматических заболеваний, нарушений функции почек, а при микроскопическом исследовании мочевого осадка патологию не обнаруживают. Вместе с тем доказано, что риск развития почечной недостаточности у этих пациентов через 10 лет составляет 20%. Поэтому пациенты с изолированной протеинурией подлежат динамическому наблюдению с регулярным измерением артериального давления, исследованием мочи и определением СКФ. Изолированная протеинурия, при которой белок выделяется в количестве более 2 г/сут, встречается редко и обычно является признаком гломерулонефрита. Таким пациентам необходима консультация нефролога [27].

Признаками патологии клубочкового аппарата почек является протеинурия, степень которой соответствует нефротическому синдрому.

Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, который характеризуется протеинурией более 1 г/м2 в сутки (3,5–4 г/сут), гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-α2-глобулинемией, гиперлипопротеинемией, липидурией, отеками. Нефротический синдром может возникать как при первичных, так и при вторичных заболеваниях почек, сопровождать острый и хронический гломерулонефрит, а также быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Его наиболее распространенными вторичными причинами являются диабетическая нефропатия, системная красная волчанка (люпус-нефрит), геморрагический васкулит и амилоидоз [16].

Основные клинические проявления нефротического синдрома — тестоватые отеки, возникающие прежде всего на лице, голенях, лодыжках и стопах. В начале развития заболевания отеки могут отсутствовать. При прогрессировании болезни отеки достигают степени анасарки, появляются гидроторакс и асцит. В анализе мочи выявляют в большом количестве цилиндры (зернистые, восковидные, эпителиальные) и липидурию [6].

Для быстропрогрессирующего гломерулонефрита характерны выраженные отеки и протеинурия, отличающаяся низкой селективностью. При этом наблюдаются высокий уровень гиперхолестеролемии (более 10 г/л), снижение концентрации белков сыворотки крови (до 25–30 г/л), повышение уровня γ-глобулинов. Очень быстро появляются анемия, азотемия, стойкая злокачественная артериальная гипертензия, значительная гематурия и абактериальная лейкоцитурия. Артериальная гипертензия часто осложняется гипертензивной энцефалопатией и сердечной недостаточностью по левожелудочковому типу. На фоне нарастания азотемии появляются признаки геморрагического диатеза [6, 19].

При остром постстрептококковом гломерулонефрите протеинурию выявляют на фоне эритроцитурии, отеков и артериальной гипертензии. Изменения мочевого осадка сохраняются в течение от нескольких недель до нескольких месяцев до полного выздоровления [16].

При хроническом гломерулонефрите протеинурия может быть изолированной либо сочетаться с эритроцитурией. Также возможна как изолированная эритроцитурия, так и высокая протеинурия нефротического уровня (более 3,5 г/сут) с развитием нефротического синдрома. Хронический гломерулонефрит — это группа иммуновоспалительных заболеваний почек, характеризующихся первичным поражением почечного клубочка. Хронический гломерулонефрит может быть первичным (самостоятельное заболевание) и вторичным (в рамках других заболеваний — системные васкулиты, системная красная волчанка, опухолевая болезнь и др.) [3, 6].

Протеинурия является одним из важнейших симптомов системного амилоидоза — патологического процесса, развивающегося вследствие заболеваний, характеризующихся повышенным синтезом фибриллярных белков, окрашивающихся конго-красным, и клиническими проявлениями, обусловленными отложением амилоидных белков в тканях. Амилоидоз характеризуется поражением почек, кишечника, надпочечников, миокарда, печени, кожных покровов и структур локомоторного аппарата. Заболевание проявляется развитием органных дисфункций, постепенно приобретающих необратимый характер. Протеинурия при амилоидозе почек является неселективной, преобладает глобулинемия. В начале заболевания количество протеина в моче значительно колеблется — от практически полного отсутствия белка в моче до выраженной протеинурии. Затем протеинурия становится стабильной, достигает 6–9 г/л, развивается нефротический синдром, который сочетается с артериальной гипотензией. Характерным является наличие «мертвого осадка» мочи — очень скудного, состоящего из небольшого количества лейкоцитов. Уремия развивается спустя годы после начала заболевания, быстро прогрессирует и сопровождается артериальной гипертензией [3, 6].

Поражение почек при системной красной волчанке (люпус-нефрит) может быть с мочевым или с нефротическим синдромом. У некоторых больных, которые получают глюкокортикостероиды и цитостатики, возможны изменения в моче, напоминающие таковые при пиелонефрите. Диагноз нефротического синдрома при ревматических заболеваниях устанавливают на основании характерных клинических проявлений основной патологии. Большие затруднения в диагностике системной красной волчанки возникают в тех случаях, когда поражение почек является первым симптомом заболевания. Главное проявление люпус-нефрита — стойкая и выраженная суточная протеинурия, иногда свыше 60 г/л. В этих случаях всегда возникает выраженный нефротический синдром [6, 18].

Протеинурия не выражена и редко достигает 1 г/сут при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите, при этом часто наблюдается сочетание протеинурии с эритроцитурией. В периоды обострения по мере развития тубулоинтерстициального фиброза невыраженная персистирующая протеинурия выходит на первый план, эпизодически сочетаясь с эритроцитурией.

При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит) небольшая кратковременная протеинурия возникает на фоне пиурии и обусловлена в большей степени белками, возникшими при клеточном распаде (ложная протеинурия). При хроническом пиелонефрите протеинурия обычно не превышает 0,5–1 г/л, при этом наблюдается лейкоцитурия, которая преобладает над гематурией. Белок в моче при хроническом пиелонефрите периодически отсутствует либо может изменяться в качественном или количественном отношении. Основным диагностическим критерием хронического пиелонефрита является бактериурия, определяемая по данным бактериологического исследования мочи [3, 6, 16].

Высокая протеинурия с массивной цилиндрурией возникает в начальной фазе острого повреждения почек, сочетается с гематурией, олигурией и азотемией. Протеинурия может быть единственным начальным симптомом тромбоза почечных вен. Это заболевание часто сопровождает хроническую сердечную недостаточность, тромбофлебит вен нижних конечностей, реже — амилоидоз. Если появлению протеинурии предшествовала боль, то диагноз установить не сложно. В мочевом осадке обнаруживают гиалиновые цилиндры и эритроциты, затем быстро развивается гипопротеинемия и возникают отеки [6].

Протеинурию переполнения наблюдают при повышении концентрации в плазме крови небольших белков, в норме проникающих через гломерулярный фильтр и реабсорбирующихся в проксимальном канальце, в количествах, превышающих способность проксимальных канальцев их реабсорбировать. Этот белок может поступать в экскретируемую мочу в очень больших количествах. Протеинурию переполнения могут вызывать три вида белков: легкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин, миоглобин [5].

При миеломной болезни повышенный синтез легких цепей иммуноглобулинов неконтролируемым клоном плазматических клеток приводит к повышению их концентрации в плазме крови и выходом в мочу в большом количестве. Легкие цепи иммуноглобулинов осаждаются в канальцах и приводят к их дисфункции посредством других механизмов, что вызывает не только протеинурию, но и нарушение функции почек. Протеинурия при миеломной болезни является наиболее ранним и постоянным симптомом поражения почек, но возникает на фоне других проявлений этого заболевания (наличие лихорадки неправильного типа, боль в костях, спонтанные переломы). Концентрация белка в моче может быть различной, но часто превышает 5 г/сут. Характерно обнаружение белка Бенс-Джонса в моче. Среди белков мочи преобладают глобулины, дающие при электрофоретическом исследовании характерный пик. В осадке мочи определяют цилиндры. Эритроцитурия и лейкоцитурия отсутствуют или выражены незначительно. Нефротический синдром для миеломной болезни не характерен. Артериальная гипертензия и изменения глазного дна не наблюдаются даже при развитии почечной недостаточности. Степень выраженности анемии не соответствует стадии почечной недостаточности. Наиболее точным методом прижизненной диагностики миеломной болезни является исследование костного мозга (трепанобиопсия), при которой обнаруживают плазмоцитарную реакцию костного мозга [6, 25].

Наличие положительной реакции на гемоглобин в моче при отсутствии эритроцитов указывает на гемолиз, при котором происходит полное насыщение связывающего гемоглобин белка крови — гаптоглобина, что приводит к появлению гемоглобина в моче. При распаде мышечной ткани (например, при рабдомиолизе) происходит высвобождение миоглобина из мышечных клеток и появление его в моче [5].

В период беременности вследствие почечной гиперфильтрации в моче возможна протеинурия до 0,066 г/л, что можно расценить как физиологическую протеинурию (в этом случае верхней границей нормы принято считать уровень суточной протеинурии 300 мг). Протеинурия в период беременности может быть также следствием почечной патологии и гестоза. Наиболее опасным проявлением гестоза является преэклампсия — сочетание протеинурии с олигурией, отеками и артериальной гипертензией. Несмотря на большую диагно

Therapia № 1 (116) 2017

стическую ценность выявления протеинурии, ранними симптомами преэклампсии следует считать появление отеков и повышение уровня артериального давления. Протеинурия при этом возникает после 20-й недели гестации. Развитие ее на 20–22-й неделе можно считать ранним появлением преэклампсии. Чем раньше возникает протеинурия и чем выраженнее другие проявления преэклампсии, тем тяжелее ее течение. Мониторинг протеинурии наравне с анализом других факторов позволяет оценивать эффективность проводимой терапии при преэклампсии и прогнозировать исход беременности. О существовании патологии почек до беременности свидетельствует появление протеинурии в ранний период беременности (до 20-й недели). Причем особое значение имеют сочетание протеинурии и артериальной гипертензии, наличие заболеваний почек в анамнезе и рецидивирование преэклампсии при повторной беременности. Особенно часто причиной протеинурии у беременных является скрыто протекающий пиелонефрит. В связи с этим чрезвычайно важно в случае развития патологии до беременности широко и своевременно обследовать женщину, после чего планировать наступление беременности. В случае выявления протеинурии у беременной необходима консультация терапевта, а при выявлении белка в повторных анализах мочи, а также в случае сочетания с другими аномалиями мочевого осадка необходима консультация нефролога или уролога. В отношении проведения дополнительных исследований для дифференциальной диагностики протеинурии в период беременности существует ряд ограничений. Одним из наиболее существенных (кроме рентгенологического и радионуклидного методов) является пункционная нефробиопсия [3, 19].

При хронической сердечной недостаточности одним из признаков застойной почки является протеинурия в сочетании с никтурией и олигурией. Протеинурия составляет около 1 г/сут, относительная плотность мочи высокая. При улучшении гемодинамики протеинурия и олигурия исчезают. При длительно существующей хронической сердечной недостаточности наряду с протеинурией появляются рефрактерные к лечению отеки и умеренная азотемия [6, 26].

Незначительная протеинурия (1,5–2 г/сут) при отсутствии признаков паренхиматозного почечного заболевания свойственна гипертензивной нефропатии («первичному нефросклерозу»). При этом отеков и нефротического синдрома нет, эритроцитурия практически отсутствует. В клинической картине доминируют проявления артериальной гипертензии с признаками поражения сердца [2, 6].

Протеинурия является первым и наиболее стойким симптомом диабетической нефропатии и в настоящее время рассматривается как один из ведущих факторов риска ее прогрессирования. При диабетической нефропатии протеинурия обычно прогрессирует от минимальной (микроальбуминурия, МАУ) до значительной. По данным многочисленных исследований установлено, что уровни протеинурии прямо коррелируют с повышенным риском прогрессирования почечного поражения. Так, у больных с минимальной протеинурией (суточная потеря белка менее 1 г) наблюдают уменьшение СКФ приблизительно на 3–4 мл/мин в 1 ч. При выраженной протеинурии (суточная потеря белка с мочой 3–3,5 г/сут) СКФ уменьшается быстрее (около 7–14 мл/мин в 1 ч) [1, 23].

Диабетическую нефропатию диагностируют на основании развития у больного с сахарным диабетом артериальной гипертензии и отеков, иногда нефротического синдрома. При этом у больного одновременно диагностируют и диабетическую ретинопатию, что наряду с гипергликемией является важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить диабетическую нефропатию от других заболеваний почек. По мере уменьшения СКФ содержание глюкозы в моче снижается, иногда до полного исчезновения, а гипергликемия стойко сохраняется. Осадок мочи при диабетической нефропатии скудный, в то время как суточная потеря белка составляет 40 г/сут. Сопутствующие клинические синдромы у больных с диабетической нефропатией могут быть выражены в неодинаковой степени: у молодых чаще возникает нефротический синдром, у лиц пожилого возраста — артериальная гипертензия. Но во всех случаях диабетическая нефропатия характеризуется неуклонным развитием почечной недостаточности и высоким уровнем кардиоваскулярной смертности [6, 8, 22].

Прогностическое значение протеинурии

Понимание прогрессирования и необратимости хронических гломерулярных, тубулоинтерстициальных, кистозных заболеваний почек, наследственных нефропатий и болезней трансплантированной почки легло в основу терминологического выделения хронической болезни почек (ХБП), для которой характерно наличие признаков поражения почек и/или СКФ менее 60 мл/мин в течение 3 мес и более независимо от их причины. Основным показателем стадии ХБП является величина СКФ, точно характеризующая функциональное состояние почек [10, 25].

Риск прогрессирования поражения почек и развития сердечно-сосудистых осложнений возрастает пропорционально с повышением уровня экскреции белка [1, 28]. Практическому врачу важно установить не только факт протеинурии, но и определить степень ее выраженности: МАУ, умеренная, высокая. МАУ появляется раньше других признаков почечных нарушений, которые могут быть обнаружены с помощью доступных в наше время методов [15]. МАУ является признаком поражения клубочкового аппарата почек и возникает при сахарном диабете, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, системной красной волчанке и других аутоиммунных процессах, опухолях надпочечников, токсическом действии лекарств, бактерий, химических веществ и др. При сахарном диабете 1-го типа МАУ следует рассматривать как предиктор нефропатии, а при сахарном дибете 2-го типа — как прогностический признак повышенной смертности вследствие сердечно-сосудистых заболеваний [4, 31, 32].

Высокая («большая» или «массивная») протеинурия — это выделение белка более 3 г/сут, что характерно для миеломной болезни, тромбоза почечных вен и заболеваний, которые сопровождаются нефротическим синдромом. При выделении белка с мочой в количестве от 0,5 до 3 г/сут протеинурию считают умеренной. Умеренная протеинурия наблюдается при заболеваниях почек с мочевым и нефритическим синдромом, при артериальной гипертензии, злокачественной артериальной гипертензии, атеросклерозе почечных сосудов, узелковом полиартериите и других заболеваниях [19]. 

Согласно KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcom es) в зависимости от степени выраженности выделяют три стадии альбуминурии/протеинурии (А1, А2, А3) (табл. 1) [3].

Таблица 1, Таблица 2 Протеинурия

В современных международных рекомендациях предложено классифицировать ХБП с учетом СКФ и уровня альбуминурии, так как СКФ и экскреция альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Из формул, используемых для расчета СКФ у взрослых, на сегодня наиболее совершенной является формула CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), в которой учитывают расу, пол, возраст и уровень креатинина в сыворотке крови [29].

В международных рекомендациях экспертов приводится номограмма стратификации риска неблагоприятного прогноза при ХБП. Из номограммы видно, что по мере нарастания уровня альбуминурии и снижения почечной функции риск фатальных исходов возрастает (табл. 2) [3, 30].

Очень важно своевременно выявлять и лечить заболевания, которые сопровождаются протеинурией. В процессе лечения больных с протеинурией необходимо постоянно проводить динамическое наблюдение за экскрецией белка с мочой. Быстрое снижение выраженности протеинурии считается благоприятным прогностическим признаком. Назначая лекарственные препараты, следует учитывать их нефротоксичность, в связи с чем применение при наличии протеинурии должно быть ограничено. В ходе лечения гипертензивной и диабетической нефропатии необходимо целенаправленно применять средства, обладающие антипротеинурическим эффектом. Доказано, что при этих заболеваниях применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не только уменьшает протеинурию, но и замедляет прогрессирование МАУ в макроальбуминурию. Нарастающий антипротеинурический эффект данных препаратов наблюдают и после нормализации артериального давления [1, 2, 7, 8].

Клиническое и прогностическое значение протеинурии велико. Комплексный подход к пациенту c протеинурией позволяет клиницисту дифференцировать функциональные и патологические процессы, которые являются причиной развития протеинурии, и назначать наиболее эффективное лечение для улучшения прогноза.

Список литературы находится в редакции (32 источника)


Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua