Therapia

Стандартизовані підходи до призначення статинів (за матеріалами клінічних настанов)

І.М. Гідзинська, канд. мед. наук, Г.З. Мороз, д-р мед. наук, Т.С. Ласиця, канд. мед. наук, О.О. Дзізінська, канд. мед. наук, Державна наукова установа «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами

Статини — гіполіпідемічні препарати групи інгібіторів 3-гідрокси-3-метил-глютарил-коензим-А редуктази (ГМГ-КоА-редуктази) — ферменту, який перетворює гідроксиметил-глютарил-коензим-А у мевалонат, що є першою ланкою в ланцюжку ендогенного синтезу холестеролу (ХС) клітинами печінки [1–3]. Пригнічення ГМГ-КоАредуктази призводить до виникнення відносного дефіциту внутрішньоклітинного ХС, що обумовлює збільшення кількості (експресію) рецепторів апоВ-Е на мембрані гепатоцитів. Ці рецептори зв'язують ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), що спричиняє збільшення його зворотного захвату і, своєю чергою, обумовлює зниження в плазмі крові концентрації ХС ЛПНЩ та інших атерогенних фракцій ХС, які містять аполіпопротеїн В (апоВ) [1–3].

Перші повідомлення про гіполіпідемічну дію статинів з'явились у 1976 р.: японські вчені Akira Endo та Masao Kuroda опублікували результати досліджень з вивчення впливу одного з продуктів життєдіяльності грибів Penicillium citrinum — ML-236B або мевастатину — на рівень загального ХС (ЗХС) та ХС ЛПНЩ у крові тварин і людини [4, 5]. Першою пацієнткою, якій було призначено статини, стала 17-річна дівчина зі спадковою гомозиготною гіперхолестеролемією та ішемічною хворобою серця (ІХС) [6]. Прийом мевастатину в дозі 500 мг/добу упродовж місяця сприяв зниженню рівня ЗХС на 20%, але це супроводжувалося підвищенням активності трансаміназ та виникненням симптомів слабкості м'язів, тому дозу препарату було знижено до 200 мг/добу. Через 6 міс лікування у пацієнтки було засвідчено позитивну динаміку перебігу стенокардії. Подальші клінічні дослідження, які довели ефективність мевастатину щодо зниження рівня ХС ЛПНЩ, прискорили науковий пошук і стали підґрунтям для вивчення синтезу нових препаратів групи інгібіторів ГМГ-КоАредуктази. У 90-х роках минулого століття три препарати цієї групи — ловастатин, симвастатин та правастатин — отримали дозвіл на клінічне використання [5]. Першим статином, який був допущений до клінічного застосування у США в 1987 р., став ловастатин — його виділили з культури гриба Aspergillus terreus. Симвастатин та правастатин — напівсинтетичні препарати, їх почали використовувати у клінічній практиці у 1988 та 1991 рр. відповідно. Згодом були запроваджені статини, отримані в результаті хімічного синтезу: флувастатин (у 1994 р.), аторвастатин (у 1997 р.), церивастатин (у 1998 р.), розувастатин (у 2003 р.) і пітавастатин (у 2005 р.) [2]. Після кількох років використання у клінічній практиці церивастатин був заборонений через численні випадки рабдоміолізу, які призвели до розвитку гострої ниркової недостатності та стали причиною летальних наслідків. Ризик розвитку ускладнень був вищим при одночасному використанні церивастатину з гемфіброзилом та прийомі препарату у високих дозах (0,8 мг/добу). Упродовж останніх років тривають дослідження інших інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази четвертого покоління — HOE 780 HR 780 (гленвастатину), ZD-4522 NK-104 і BMS 180431, які поки що не дозволені до клінічного застосування [2].

Таблиця 1. Характеристика статинів [3]

Різні препарати групи статинів відрізняються за здатністю всмоктуватись в травному тракті, зв'язуватись з білками (плазми крові), за біодоступністю, розчинністю та шляхом виведення з організму [1, 7]. Ловастатин і симвастатин — препарати, метаболізм яких відбувається в печінці. Здатність різних препаратів всмоктуватись в травному тракті коливається між 20 і 98%. Метаболізм ловастатину, симвастатину та аторвастатину відбувається за участі ізоферментів цитохрому P450 [3].

Загальноприйнятої класифікації статинів не існує, зазвичай їх описують в хронологічному порядку згідно з впровадженням в клінічну практику (табл. 1).

Таблиця 2. Вплив статинів на рівень ХС ЛПНЩ

Хоча основним механізмом дії статинів є зниження рівня ліпідів, ці препарати виявляють також інші ефекти, які нази вають плейотропними. До них належать покращання функції ендотелію судин (переважно за рахунок впливу на синтез та вивільнення оксиду азоту), зниження активності запалення, пригнічення агрегації тромбоцитів, зниження рівня тромбіну і стимуляція фібринолізу, зниження рівня інгібітора активатора плазміногену тощо [1, 9]. Важливим плейотропним ефектом статинів є стабілізація атеросклеротичної бляшки (зменшення вірогідності її розриву), що обумовлено впливом препарату на рівень ліпопротеїнів, макрофагів та активність металопротеїназ [1].

Терапію статинами пацієнти зазвичай добре переносять, серйозні побічні реакції виникають рідко. При проведенні метааналізу досліджень, що увійшли до бази даних Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, в яких брали участь понад 170 000 пацієнтів, були визначені чинники, що збільшують ймовірність розвитку побічних ефектів терапії статинами: літній вік, недостатня маса тіла, жіноча стать, ниркова і печінкова недостатність, периопераційний період, гіпотиреоз, зловживання алкоголем [10, 11]. Підвищення активності печінкових ферментів — аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ) в плазмі крові зареєстровано у 0,5–2% пацієнтів, які приймали статини, і залежало від дози препарату. У разі значущого підвищення рівня трансаміназ (більш ніж втричі порівняно з верхньою межею норми при визначенні у двох повторних дослідженнях) препарат потрібно відмінити. Зниження дози статинів зазвичай сприяє зниженню рівня трансаміназ. Підвищення рівня трансаміназ під час прийому статинів не пов'язують з істинною гепатотоксичністю, прогресування печінкової недостатності спостерігають надзвичайно рідко [7].

Ще одним побічним ефектом, зареєстрованим під час терапії статинами, є ураження м'язів — міопатія, міалгія, міозит та рабдоміоліз. За даними метааналізу 21 клінічного дослідження, проведеного US National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force, результати якого були опубліковані у 2006 р., встановлено, що міопатія (з наявністю клінічних симптомів (біль у м'язах, слабкість, судоми) та підвищенням рівня креатинфосфокінази (КФК) у 10 разів та більше від верхньої межі норми) виникає у 5 пацієнтів на 100 000 людино-років, рабдоміоліз з підвищенням рівня КФК у 10 разів та більше від верхньої межі норми або такий, що потребує проведення інтенсивної терапії, — в 1,6 пацієнтів на 100 000 людино-років [12]. Частота розвитку міалгії (як зі змінами рівня КФК, так і без таких) становить від 2 до 7%, за даними деяких авторів, — до 10% [13, 14]. Ризик розвитку міопатії залежить від етнічної групи — цей побічний ефект з найвищою частотою зареєстрований у жителів країн Карибського басейну та темношкірих африканців [15, 16]. Доведено, що частота розвитку міопатії підвищується у разі призначення статинів, метаболізм яких потребує участі ферментів, що містять цитохром Р450 [16]. Для зниження ризику розвитку міопатії не рекомендовано призначати статини пацієнтам з міопатією в анамнезі незалежно від її етіології та уникати використання комбінації статинів із деякими препаратами (рамка) [16, 17].

Рамка. Препарати, прийом яких може підвищувати ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу при застосуванні одночасно зі статинами

З метою профілактики розвитку таких серйозних ускладнень, як рабдоміоліз, що може призвести до ниркової недостатності та смерті, у разі появи у пацієнта, який приймає статини, таких симптомів, як міалгія або зміна кольору сечі, рекомендовано відмінити статини та визначити рівень КФК в плазмі крові [18]. У разі підвищення рівня КФК потрібно відмінити препарат. У разі нормального рівня КФК за помірної або незначної вираженості клінічних симптомів можна продовжити прийом статинів у тій самій або у нижчій дозі [18].

Аналіз клінічних досліджень, проведених з 1987 по 2014 р., свідчить про безпеку статинів у пацієнтів старших вікових груп [19]. При порівнянні з особами групи плацебо у цих пацієнтів не було виявлено значущих відмінностей частоти розвитку міалгії (відношення ризиків (ВР) 1,03; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,90–1,17; р=0,66), міопатії (ВР 1,03; 95% ДІ 0,91–1,18; р=0,61) та рабдоміолізу (ВР 2,93; 95% ДІ 0,30–2,18; р=0,35). В жодному з проаналізованих досліджень не було зареєстровано летальних випадків, пов'язаних з виникненням рабдоміолізу [19].

Необхідно враховувати, що вагітність є протипоказанням до призначення статинів, тому їх використання у жінок дітородного віку можливе лише за умови застосування ефективних засобів контрацепції [18].

Широке клінічне використання статинів ґрунтується на даних доказової медицини щодо вивчення їхньої ефективності — у пацієнтів, які приймають статини, зареєстровано зменшення темпів прогресування атеросклеротичного процесу і зворотний розвиток атеросклеротичного ураження, а також виявлено позитивний вплив на захворюваність і смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) [7, 8]. Доведено, що зниження рівня ХС ЛПНЩ в плазмі крові при прийомі статинів знижує ризик розвитку ССЗ і зменшує потребу в проведенні інвазивних та оперативних втручань [10, 11, 20]. Згідно з даними метааналізу 26 рандомізованих клінічних досліджень (РКД) щодо застосування статинів, які увійшли до бази даних Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, визначено, що зниження рівня ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л сприяє зниженню смертності від усіх причин на 10%, смертності від ССЗ — на 20%, ризику розвитку гострого інфаркту міокарда (ГІМ) — на 23%, гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК) — на 17% [7, 10, 11, 18].

Встановлено, що позитивні ефекти застосування статинів залежать не від препарату, а від ступеня зниження рівня ХС ЛПНЩ [7]. Існує лінійна логарифмічна залежність між дозою статинів та рівнем зниження ліпідів — на кожне подвоєння дози препарату рівень ХС ЛПНЩ знижується приблизно на 6% незалежно від його початкового значення (у проведених дослідженнях рівень ХС ЛПНЩ становив у середньому 4,8 ммоль/л) [8]. Визначено лінійну залежність між рівнем ХС ЛПНЩ та смертністю від ССЗ. У більшості РКД було досягнуто зниження рівня ЗХС на 1 ммоль/л, що становило приблизно 20% початкового значення, при цьому очікуване зниження смертності від ССЗ становило 30% [8].

У проведеному в 2010 р. метааналізі бази даних Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration було визначено, що терапія статинами у режимі високої інтенсивності (аторвастатин у дозі 40–80 мг/добу) обумовлює вираженіше зниження ризику розвитку ССЗ, ніж терапія у режимі помірної інтенсивності (аторвастатин у дозі 10 мг або симвастатин — 20–40 мг/добу) [9]. Не було виявлено відмінностей у зниженні відносного ризику ССЗ залежно від досягнення або недосягнення визначеного (цільового) рівня ЗХС та ХС ЛПНЩ і відмінностей при прийомі статинів у фіксованих дозах при проведенні заходів первинної та вторинної профілактики — ступінь зниження ризику був однаковим в обох когортах дослід ження [18].

Найбільшу доказову базу щодо позитивного ефекту призначення статинів на захворюваність та смертність отримано під час проведення заходів вторинної профілактики. У всіх національних клінічних настановах (КН) з профілактики та/або лікування ССЗ є рекомендація щодо обов'язкового призначення статинів пацієнтам групи дуже високого ризику — тим, хто переніс ГІМ або ГПМК. У випадку розвитку ГІМ статини рекомендовано призначати якомога раніше та у високих дозах [7, 18]. Не виявлено відмінностей ефективності терапії статинами серед осіб жіночої та чоловічої статі та у різних вікових групах — позитивний ефект терапії спостерігався навіть в осіб віком ≥75 років [20].

Дискутабельними залишаються деякі аспекти призначення статинів з метою первинної профілактики ГІМ та ГПМК. Найбільша доказова база щодо ефективності прийому статинів для первинної профілактики ССЗ одержана за результатами лікування пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу. Дані дослідження HPS (Heart Protection Study) продемонстрували, що прийом симвастатину в дозі 40 мг знижує ризик розвитку ІХС та інсульту у хворих на ЦД, осіб без ЦД, ГІМ в анамнезі або ознак стенокардії [21, 22]. Ефект лікування не залежав від базового рівня ХС, хоча ступінь зниження абсолютного ризику був вищим у разі більш високого рівня ХС. Результати дослідження CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) також підтвердили зниження ризику ІХС та інсульту у пацієнтів з ЦД 2-го типу без клінічних проявів ССЗ при зниженні рівня ХС на фоні прийому аторвастатину в дозі 10 мг/добу [23]. Результати метааналізу проведених досліджень у пацієнтів з ЦД 2-го типу переконливо довели позитивний ефект гіполіпідемічної терапії статинами на розвиток ССЗ [24]. Аналіз кінцевих точок у підгрупі пацієнтів із ЦД 2-го типу, які отримували статини в режимі високої інтенсивності (аторвастатин у дозі 80 мг/добу) в РКД TNT (Treating to New Targets study), порівняно з підгрупою пацієнтів, які приймали аторвастатин у більш низькій дозі (10 мг/добу), переконливо довів перевагу застосування препарату в більш високій дозі на ступінь зниження ризику цереброваскулярних первинних та всіх серцево-судинних подій [25]. На даний час не існує переконливих доказів того, що комбінація статинів і гіполіпідемічних препаратів інших груп зумовлює додаткове зниження ризику серцево-судинних подій і смертності від ССЗ [17].

Використання статинів у клінічній практиці регламентують КН, які ґрунтуються на положеннях доказової медицини щодо профілактики та лікування ССЗ атеросклеротичної етіології з урахуванням особливостей клінічної практики в різних країнах. Серед них — Рекомендації Європейської асоціації атеросклерозу та Європейської асоціації серця з корекції дисліпідемії (EAS/ESC guidelines for the management of dyslipidaemias) 2011 р. [7], Рекомендації з профілактики ССЗ (European guidelines on cardiovascular diseases prevention in clinical practice, version 2012) [17], Рекомендації Американської асоціації серця щодо зниження ризику ССЗ за рахунок впливу на рівень ХС (2013 ACC/AHA guidelines on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults) [18], національні рекомендації Великобританії щодо корекції дисліпідемії для первинної та вторинної профілактики ССЗ (Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. NICE guidelines CG181) [26], рекомендації Американської асоціації серця щодо оцінки ризику розвитку ССЗ (2013 ACC/AHA guidelines on the assessment of cardiovascular risk/A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on practice guidelines. Circulation, 2014) [27], рекомендації Європейської асоціації серця та асоціації цукрового діабету (ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD, 2013) [28], рекомендації Європейського товариства і Європейського кардіологічного товариства щодо лікування АГ (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology — ESC) [29] тощо.

Підходи до призначення статинів, які рекомендовані в КН ESC/EAS (2011) [7] та в КН АСС/АНА (2013) [18], багато в чому збігаються: зниження рівня ХС ЛПНЩ визнано основним заходом первинної та вторинної профілактики ССЗ і регламентовано необхідність визначення серцево-судинного ризику для вибору тактики проведення гіполіпідемічної терапії [30]. Відмінності стосуються підходів щодо тактики призначення статинів.

У КН ESC/EAS рекомендовано таку послідовність дій [7]:

1. Визначити ризик розвитку ССЗ у пацієнта за допомогою стандартизованих підходів.

2. Обговорити з пацієнтом необхідність корекції ризику та спільно вирішити питання щодо заходів корекції.

3. Визначити рівень ХС ЛПНЩ, якого необхідно досягти у пацієнта, відповідно до його групи ризику розвитку ССЗ (так званий цільовий рівень).

4. Визначити величину (у %), на яку треба знизити рівень ХС ЛПНЩ для досягнення цільового рівня.

5. Вибрати препарат групи статинів і дозу для забезпечення необхідного зниження рівня ХС ЛПНЩ (див. табл. 2).

6. Враховуючи, що відповідь на прийом статину може відрізнятись у різних пацієнтів, рекомендовано титрувати дозу препарату до досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ.

7. У випадку, коли на фоні прийому статину не вдається досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ, рекомендовано розглянути можливість призначення комбінації ліпідознижувальних препаратів.

Таблиця 3. Визначення ступеня ризику розвитку ССЗ [7, 17] Ступінь ризику Характеристика

У КН ESC/EAS з корекції дисліпідемії та в європейських КН з профілактики ССЗ виділено чотири групи ступеня ризику розвитку ССЗ: дуже високий, високий, помірний та низький (табл. 3) [7, 17].

Визначення групи ризику пацієнта орієнтує лікаря на призначення медикаментозних заходів корекції тим з них, у яких таке лікування потенційно сприятиме досягненню максимально позитивного ефекту.

Відповідно до КН ESC/EAS медикаментозну корекцію дисліпідемії призначають пацієнтам дуже високого, високого та помірного ризику, рівень ХС ЛПНЩ у яких перевищує 2,5 ммоль/л на фоні проведення заходів немедикаментозної корекції [7]. У КН цільовий рівень ХС ЛПНЩ визначають залежно від ступеня ризику: для пацієнтів групи дуже високого ризику ССЗ він становить 1,8 ммоль/л (або зниження на 50% та більше від початкового рівня у тих, у кого не вдається досягти рекомендованого рівня при прийомі препаратів в адекватній дозі), для пацієнтів групи високого ризику — 2,5 ммоль/л, помірного та низького ризику — 3 ммоль/л (табл. 4) [7].

Низький рівень ХС ліпопротеїнів високої щільності (<1 ммоль/л (~40 мг/дл) у чоловіків і <1,2 ммоль/л (~45 мг/ дл) у жінок) та високий вміст тригліцеридів (>1,7 ммоль/л або ~150 мг/дл) є незалежними ЧР розвитку ССЗ, але на даний час не існує узгоджених рекомендацій щодо медикаментозної корекції цих показників [17].

У КН АСС/АНА тактика призначення статинів ґрунтується на визначенні чотирьох груп пацієнтів, у яких на основі даних доказової медицини можна очікувати позитивного ефекту терапії [18]:

1. Пацієнти з верифікованим діагнозом ССЗ (ГКС, ГІМ в анамнезі, стабільна або нестабільна стенокардія, реваскуляризація коронарних або інших артерій, інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу або захворювання периферійних артерій атеросклеротичного ґенезу).

2. Особи без діагностованого ССЗ, у яких рівень ХС ЛПНЩ перевищує 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).

3. Особи віком від 40 до 75 років з діагностованим ЦД 2-го типу без діагностованого ССЗ, у яких рівень ХС ЛПНЩ становить від 1,8 до 4,9 ммоль/л (70–189 мг/дл).

4. Особи без ЦД 2-го типу і ССЗ з рівнем ХС ЛПНЩ від 1,8 до 4,9 ммоль/л (70–189 мг/дл), у яких ризик розвитку ССЗ у найближчі 10 років за шкалою Pooled Cohort equation становить 7,5% та вище.

Ризик 7,5% за шкалою Pooled Cohort equation (вірогідність виникнення ССЗ) орієнтовно відповідає показнику 2,5% за шкалою SCORE (вірогідність смерті від ССЗ) незалежно від рівня ХС ЛПНЩ [30].

У більшості КН, розроблених у США та Великобританії, при виборі дози статину використовують таке поняття, як «режим лікування» високої, помірної та низької інтенсивності. Прийом статинів у режимі високої інтенсивності зазвичай сприяє зниженню рівня ХС ЛПНЩ в середньому на 50% та більше, у режимі помірної інтенсивності — на 30–50%, низької інтенсивності — менше ніж на 30%. Орієнтовні дози препаратів, які виявили такий ефект у РКД, наведені у КН АСС/АНА (табл. 5) [18].

У КН АСС/АНА рекомендовано призначати статини за одним з двох варіантів — високої або помірної інтенсивності. Вибір стратегії лікування визначає лікар з урахуванням наявності ССЗ і ЦД 2-го типу, а також з огляду на ризик розвитку ССЗ у пацієнта (табл. 6) [18]. Використання поняття «цільовий рівень ХС ЛПНЩ» не є основним підходом, хоча також є припустимим для покращання контролю за лікуванням з боку лікаря. У разі призначення статинів у режимі високої інтенсивності рекомендовано досягати зниження рівня ХС ЛПНЩ на 50% від базового [18, 30].

В КН АСС/АНА та в національних рекомендаціях Великобританії щодо корекції дисліпідемії для первинної та вторинної профілактики ССЗ не розглядається питання щодо медикаментозної терапії дисліпідемії препаратами інших груп, крім статинів [18, 26]. Це обумовлено відсутністю переконливих результатів щодо позитивного впливу їхнього призначення на захворюваність та смертність від ССЗ, незважаючи на зниження рівня ХС ЛПНЩ [26].

У КН різного рівня велику увагу приділено застосуванню статинів у пацієнтів з ГІМ — регламентовано призначення або продовження терапії статинами в режимі високої інтенсивності всім пацієнтам з ГКС як з підйомом (КР І, РД В), так і без підйому (КР І, РД А) сегмента ST на електрокардіограмі незалежно від рівня ХС (за відсутності протипоказань до використання статинів) [31–35]. Ці положення ґрунтуються на даних доказової медицини, в яких визначено, що використання статинів у високих дозах при ГІМ знижує ризик смерті від ССЗ, ризик повторного інфаркту міокарда, інсульту і зменшує необхідність у проведенні коронарної реваскуляризації [35]. Терапія статинами у режимі низької інтенсивності може бути призначена пацієнтам з високим ризиком розвитку побічних ефектів — наприклад, людям літнього віку, хворим з печінковою або нирковою недостатністю, за наявності інформації щодо розвитку побічних ефектів статинів при попередньому прийомі або можливої взаємодії з препаратами, призначеними для планового лікування супутньої патології [31, 32].

Таблиця 4. Рівень доказовості заходів щодо корекції дисліпідемії [7]

У КН обговорюють питання щодо доцільності моніторингу побічних ефектів та показників холестеролового обміну при лікуванні статинами. У КН АСС/АНА перед призначенням терапії статинами рекомендовано визначати рівень аланінової трансамінази, а повторне визначення проводити у разі появи на фоні терапії відповідних клінічних симптомів (слабкості, втрати апетиту, болю в животі, зміни кольору шкіри та склер, характеру випорожнень тощо) [18]. Рутинне визначення активності КФК не рекомендовано. У КН ESC/EAS підкреслено відсутність доказової бази щодо режиму (алгоритму) моніторингу біохімічних показників при лікуванні статинами [7]. Рекомендовані інтервали щодо частоти контролю показників ліпідограми ґрунтуються переважно на консенсусі експертів, а не на результатах досліджень, проведених на засадах доказової медицини. Регулярний контроль рівня ліпідів у процесі прийому статинів позиціонується як метод підвищення прихильності пацієнта до прийому препаратів та покращання контролю рівня ліпідів [7].

Упродовж двох десятиліть в світі спостерігається значне збільшення призначень статинів у клінічній практиці. Ще у 2004 р. препарати цієї групи стали лідерами продажу в світі переважно за рахунок аторвастатину ($12 млрд) та симвастатину ($7 млрд). У 2009 р. обсяг продажу статинів становив $35,3 млрд [36, 37]. За інформацією Американського центру з контролю і запобігання захворювань (US Centers for Disease Control and Prevention), у США в 90-х роках минулого століття статини приймали тільки 2% населення старше 45 років, а з 2005 по 2008 р. їхня кількість збільшилась до 25%. При цьому в США смертність, пов'язана з ІХС, у 2007 р. порівняно з 1999 р. скоротилась на 28%.

У 2012 р. у США симвастатин та аторвастатин продовжили займати перші позиції серед препаратів гіполіпідемічної дії (57% загальної кількості рецептів, 214 млн рецептів на рік) [38]. За останні п'ять років у США кількість виписаних рецептів на придбання статинів зросла майже на 20% (до 264 млн на рік), і ця тенденція зберігається [39]. За даними міжнародного реєстру REACH серед пацієнтів із ССЗ, обстежених у 44 країнах світу, на початку дослідження статини приймали 72,9%, після його закінчення — 75,9% [40].

Дані щодо призначення і ефективності прийому статинів в Україні значно нижчі навіть за результатами проведених клінічних досліджень. Дані виконаного в Україні дослідження ПРЕСТИЖ свідчать про те, що лише у 18,5% пацієнтів з ІХС було досягнуто рівня ЗХС нижче 4,5 ммоль/л і лише у 23% — рівня ХС ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л [41]. Недостатня ефективність гіполіпідемічної терапії в дослідженні ПРЕСТИЖ, ймовірно, пов'язана з використанням препаратів у низьких дозах (середня доза симвастатину становила 19,8 мг/добу) та з нерегулярним прийомом статинів. Одним з можливих шляхів вирішення цієї проблеми може бути контроль за виконанням призначень лікарів, а також робота соціальних та медичних організацій з інформування лікарів і пацієнтів [42].

Таблиця 5. Лікування статинами в режимі високої, помірної та низької інтенсивності Лікування в режимі помірної

Таблиця 6. Рекомендації щодо корекції рівня ХС в крові для зниження серцево-судинного ризику, пов'язаного з атеросклерозом, у

Отже, вирішення проблеми призначення статинів в Україні відповідно до сучасних КН, які відповідають положенням доказової медицини, є важливою складовою підвищення якості лікування та профілактики ССЗ.

Список літератури знаходиться в редакції (42 джерела)

 

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua