Therapia

Случай полиэндокринопатии

И.С. Бурдо, Н.В. Тихонова, Н.В. Чаюн, Военно-медицинское управление Службы Безопасности Украины, А.А. Спасская, канд. мед. наук, Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь» МО Украины

Полиэндокринопатии, или сочетание нескольких эндо кринных заболеваний, диагностируют довольно часто. Известны эндокринные синдромы, при которых первично нарушаются функции сразу нескольких периферических желез внутренней секреции. В большинстве случаев кли нические проявления сочетанных поражений нескольких желез внутренней секреции отмечают при гипоталамо гипофизарных нарушениях. При акромегалии часто развива ются новообразования щитовидной железы, при синдроме Кушинга — сахарный диабет. Заболевания сразу нескольких эндокринных желез встречаются при многих наследствен ных синдромах: например, при синдромах Тернера и Дауна возникают гипогонадизм, сахарный диабет и аутоиммунный тиреоидит, при синдроме Клайнфельтера — гипогонадизм и сахарный диабет.

Среди приобретенных полиэндокринопатий наиболее часто выявляют аутоиммунные поражения или опухоли двух и более периферических эндокринных органов.

Теснейшая взаимосвязь структурно-функциональных компонентов эндокринной системы приводит к тому, что заболевание одной из желез внутренней секреции часто сопровождается изменением функционального состояния и/или структуры других желез.

По мере увеличения возраста снижается интенсивность обменных процессов, иммунной активности и возрастает вероятность развития опухолевых процессов. Клинические проявления эндокринных заболеваний у пожилых людей чрезвычайно разнообразны. Это объясняется тем, что причиной эндокринной патологии может быть не только дефицит или избыток того или иного гормона, но и резистентность к гормонам, развивающаяся на фоне инволютивно-возрастных изменений организма. Множественные эндокринные нарушения у лиц пожилого возраста отмечаются нередко, но часто не распознаются.

При полиэндокринопатии лечение одного заболевания может осложниться обострением другого. Так, при нераспознанной феохромоцитоме удаление щитовидной железы по поводу, например, медуллярного рака может спровоцировать катехоламический криз. Другой пример: при сочетании хронической надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза заместительную терапию L-тироксином следует проводить только после компенсации гипокортицизма, в противном случае у пациента может развиться аддисонический криз.

Синдромом «пустого» турецкого седла (ПТС) называют состояние, при котором увеличенное в размерах турецкое седло, выявляемое на рентгенограммах, хотя бы частично заполняется воздухом. При этом определяют комбинацию почти полного отсутствия диафрагмы турецкого седла с распластыванием гипофиза в виде тонкого слоя ткани. Анатомически гипофиз лишь частично занимает полость турецкого седла, а остальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью. В большинстве случаев ПТС является случайной находкой во время рентгенографии черепа.

Различают первичный, или идиопатический, синдром ПТС и вторичный синдром ПТС, развитие которого является следствием гипофизэктомии или облучения. У большинства больных выявляют симптомы повышения внутричерепного давления, в т.ч. отек соска зрительного нерва со снижением остроты зрения и дефектом полей зрения. Некоторых пациентов беспокоит мучительная головная боль, не поддающаяся терапии анальгетиками. Изредка могут развиваться изолированная недостаточность гонадотропной функции, несахарный диабет или гипопитуитаризм, а также синдром галактореи-аменореи. У пациентов пожилого возраста из-за выраженных дегенеративных изменений гипофиза с кровоизлияниями в него в 1/3 случаев развивается субклинически выраженная аденогипофизарная недостаточность. Упорная головная боль, головокружение и ухудшение зрения вследствие нейропатии зрительных нервов могут быть обусловлены не только изменениями самого гипофиза, но и сдавлением его ножки спинномозговой жидкостью.

Первичный гиперальдостеронизм — это повышение секреции альдостерона надпочечниками в результате их гиперфункции. Распространенность первичного гиперальдостеронизма среди лиц с артериальной гипертензией (АГ) составляет от 0,01 до 2,2%. Клубочковая зона коры надпочечников секретирует несколько гормонов, обладающих минералокортикоидными свойствами, и самый важный из них — альдостерон. Главным регулятором секреции альдостерона является ренин-ангиотензиновая система. Ренин, секретируемый клетками юкстагломерулярного аппарата почек, катализирует превращение циркулирующего неактивного предшественника ангиотензина II — ангиотензиногена — в ангиотензин I. Последний под влиянием ангиотензинпревращающего фермента превращается в ангиотензин II. Продукция ангиотензина II зависит от обьема циркулирующей крови (ОЦК) и уровня натрия в крови. Уменьшение ОЦК вызывает повышение активности ренина в плазме крови и тем самым — увеличение продукции ангиотензина II. Он стимулирует секрецию альдостерона, который вызывает задержку натрия и воды и восстанавливает ОЦК. Секреция альдостерона зависит также от содержания адренокортикотропного гормона (АКТГ) и уровня калия в крови. Даже небольшое повышение уровня калия вызывает значительное усиление секреции альдостерона, что увеличивает экскрецию калия.

Гиперальдостеронизм обусловливает повышение уровня натрия в крови и усиленное выведение калия с мочой, что приводит к задержке в организме жидкости и развитию гиперволемии, АГ, блокированию секреции ренина и уменьшению образования ангиотензина II. Значительная гипокалиемия вызывает поражение почечных канальцев, что является причиной снижения концентрационной функции почек и проявляется гипостенурией, полиурией и полидипсией. Может развиваться синдром калийпенической нефропатии, для которого характерны выраженная жажда, полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным, развитие хронического пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением устойчивости почечной ткани к инфекции.

Сердечно-сосудистый синдром при гиперальдостеронизме проявляется повышением диастолического артериального давления (АД) нередко до уровня более 100 мм рт. ст., но гипертонический криз возникает редко. Высокий уровень АД часто приводит к сильной головной боли, боли в области сердца, снижению остроты зрения. Может также развиваться нервно-мышечный синдром, чаще в виде миастении мышц конечностей и шеи. Приступы миастении могут длиться от нескольких минут до нескольких часов; возможно также возникновение парестезий, мышечной слабости волнообразного характера, редко — мышечного паралича.

При вторичном гиперальдостеронизме усиление секреции альдостерона обусловлено вненадпочечниковыми факторами. Главное звено патогенеза — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Наиболее частые причины усиления секреции ренина:

- снижение уровня натрия (ограничение соли в диете, прием диуретиков, диарея, некоторые нефропатии);

- уменьшение ОЦК (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при таких отечных синдромах, как нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, а также при застойной сердечной недостаточности (СН);

- у здоровых женщин в период беременности;

- чрезмерное употребление калия (может стимулировать секрецию альдостерона);

- спонтанная гиперсекреция ренина (синдром Бартера, ренинсекретирующие опухоли);

- длительное применение контрацептивов, содержащих эстрогены (приводит к развитию АГ, повышению активности ренина в плазме крови и вторичному гиперальдостеронизму. Эстрогены непосредственно влияют на паренхиму печени и увеличивают синтез ангиотензиногена).

Вторичный гиперальдостеронизм у пациентов пожилого возраста развивается несколько чаще, чем первичный, так как его причиной является широкий круг заболеваний сердца, почек и печени, при которых активируется ренинангиотензин-альдостероновая система. У больных с СН, нефротическим синдромом, гломерулонефритом и циррозом печени с выраженным отечным синдромом вторичный гиперальдостеронизм обусловлен гиповолемией, гипонатриемией и снижением онкотического давления плазмы крови.

Происходящее при этом перераздражение барорецепторов аорты, левого желудочка, правого предсердия и полых вен рефлекторно через гипоталамическую область вызывает усиление секреции альдостерона. Вторичный гиперальдостеронизм у лиц пожилого возраста нередко сопутствует декомпенсированному сахарному диабету, нефриту со снижением уровня натрия в крови, опухоли почки, продуцирующей ренин, инфаркту миокарда, тяжелой пневмонии. К развитию вторичного гиперальдостеронизма могут приводить обезвоживание, легко развивающееся у больных пожилого возраста при сухоядении или диарее, кровопотеря, длительная терапия тиазидными диуретиками с натрийуретическим эффектом, продолжительный прием эстрогенов при проведении заместительной терапии.

Симптоматика вторичного гиперальдостеронизма у больных пожилого возраста определяется преимущественно основным заболеванием, которое послужило его причиной. Кроме того, обращает на себя внимание отечный синдром, который может проявляться не только генерализованными отеками, но и скоплением жидкости в полостях (гидроторакс, асцит); возможно развитие натрийзависимой АГ. По данным лабораторных исследований в плазме крови выявляют повышение уровня альдостерона, ангиотензина и активности ренина.

Нередко у пациентов пожилого возраста диагностируют тиреотоксикоз. Среди лиц в возрасте старше 60 лет его распространенность колеблется от 0,5 до 2,3%. У пожилых больных с нетоксическим зобом тиреотоксикоз может быть вызван избытком вводимого в организм йода (так называемый феномен йод Базедов). К развитию тиреотоксикоза могут привести также длительное применение йода даже в низких дозах, содержащегося, например, в антиаритмических (амиодарон), антисклеротических или отхаркивающих лекарственных средствах, а также использование йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.

У лиц пожилого возраста симптоматика тиреотоксикоза нарастает постепенно, ее интенсивность колеблется от едва заметной до резко выраженной. Наиболее частыми клиническими проявлениями тиреотоксикоза являются становящиеся все более частыми, привычными и объясняемые преклонным возрастом нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, повышение АД, боль в области сердца, симптомы СН. В пожилом возрасте у 40–60% больных тиреотоксикозом, особенно на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), АГ и других заболеваний сердца, развивается тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Следует отметить, что она может быть единственным проявлением тиреотоксикоза у пациентов пожилого возраста. При постоянной форме фибрилляции предсердий у таких больных довольно быстро развивается дилатация всех полостей сердца, что клинически проявляется развитием и прогрессированием застойной СН, часто резистентной к лечению.

 

Приводим случай из собственной практики.

Пациентка С., 1942 г.р., в 1986 г. обратилась к эндокринологу с жалобами на выраженную сухость во рту, жажду и выделение большого количества мочи. Эти жалобы возникли после падения пациентки с высокого дерева. На основании проведенного анализа мочи по Зимницкому (суточный

Therapia № 9 (112) 2016

диурез более 10 л, колебание относительной плотности мочи от 1000 до 1005) был установлен диагноз:

несахарный диабет.

При обследовании был также выявлен диффузный зоб I–II степени без нарушения функции щитовидной железы.

Пациентка с позитивным эффектом интраназально 3 раза в сутки принимала понюшки адиурекрина — порошкообразного экстракта задней доли гипофиза крупного рогатого скота. Затем ей назначили адиуретин — синтетический аналог десмопрессина, полностью лишенный вазопрессорных свойств, в форме капель или аэрозоля 1–2 раза в сутки. На фоне регулярного приема десмопрессина самочувствие больной было хорошим, АД и диурез — в норме.

В 90-е годы прошлого столетия лекарственные препараты поступали в Украину нерегулярно, поэтому так же нерегулярно пациентка лечилась. Когда она не принимала препаратов десмопрессина из-за их отсутствия в аптечной сети, ее беспокоили резко выраженные сухость и жажда, диурез превышал 20 л в сутки, АД повышалось до 150/100– 140/90 мм рт. ст.

В 2000 г. у нее впервые возник симпатоадреналовый криз, сопровождавшийся дрожью во всем теле, выраженной потливостью, болью в области сердца и повышением АД до 235/125 мм рт. ст. В дальнейшем эти кризы периодически повторялись.

В 2006 г. у пациентки выявили сахарный диабет, течение которого первое время было компенсированным благодаря соблюдению соответствующей диеты и применению сахароснижающих трав. С 2008 г. начала принимать гликлазид (сначала в дозе 30 мг/сут, а через 2 года — 60 мг/сут).

28 августа 2010 г. у больной впервые развился пароксизм трепетания предсердий, в связи с чем ее госпитализировали в кардиологическое отделение районной больницы по месту жительства. Была выполнена медикаментозная кардиоверсия и 29 августа восстановлен синусовый ритм. В качестве поддерживающей антиаритмической терапии был назначен амиодарон (100 мг/сут).

Больной был установлен диагноз:

ИБС: диффузный кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции —трепетание предсердий. СН I стадии.

АГ II стадии, II степени, кризовое течение, высокий риск.

Сахарный диабет 2-го типа, компенсированный.

Несахарный диабет.

Диффузный зоб I–II степени без нарушения функции щитовидной железы.

Были назначены: лизиноприл, метопролол, аторвастатин, актовегин, фраксипарин, цитиколин.

10 сентября пациентку проконсультировали в ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. М.Д. Стражеско» НАМН Украины». Диагноз был подтвержден, лечение одобрено.

Больная была выписана 15 сентября с улучшением состояния.

24 сентября развился новый пароксизм фибрилляции предсердий (купирован амиодароном в дозе 600 мг в/в). Пациентка была госпитализирована 26 сентября в терапевтическое отделение Центрального госпиталя Военномедицинского управления Службы Безопасности Украины (ВМУ СБУ).

При обследовании уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) нормальный: ТТГ 2,18 МЕ/мл (нормальные значения 0,27–4,2 МЕ/мл), T4 21,81 пмоль/л (нормальные значения 12–22 пмоль/л), T3 4,6 пмоль/л (нормльные значения 3,1–6,8 пмоль/л).

Было выявлено повышение уровня калия в крови (5,99 ммоль/л), в связи с чем проведено обследование надпочечников.

Результаты компьютерной томографии (КТ) надпочечников: надпочечники расположены обычно, не увеличены. Контуры их четкие, структура однородная. Дополнительные патологические образования в зоне исследования не выявлены.

Результаты определения уровня гормонов в крови и моче: альдостерон 40,9 нг/дл (нормальные значения 7–30 нг/дл), метанефрины мочи общие 60,0 мкг/24 ч (нормальные значения 25–312 мкг/24 ч).

Пациентку проконсультировали в ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины». Изменения функции надпочечников были расценены как вторичный гиперальдостеронизм на фоне сахарного и несахарного диабета. Рекомендован постоянный прием спиронолактона по 25 мг 3 раза в сутки. На фоне такого лечения АД стабилизировалось на уровне 120–130/80 мм рт. ст., через 2 мес содержание альдостерона в сыворотке крови нормализовалось (25,9 нг/дл).

16 ноября 2011 г. и 4 февраля 2012 г. вновь возникли пароксизмы фибрилляции предсердий, после последнего пароксизма синусовый ритм восстановить не удалось. Поддерживающая доза кордарона была повышена до 200 мг/сут.

Результаты эхокардиографии: аорта уплотнена. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Обратный ток на митральном клапане I степени. Легочная гипертензия I степени. Полости сердца не увеличены. Гипертрофия базальных отделов межжелудочковой перегородки. Сократительная способность левого желудочка удовлетворительная.

Пациентка получала лечение: аторвастатин 10 мг, глимепирид 60 мг, десмопрессин по 1–2 капли интраназально, лизиноприл 10 мг, бисопролол 5 мг, спиронолактон 75 мг, амиодарон 200 мг, варфарин 2,5 мг в сутки.

После выписки пациентка продолжила начатое в стационаре лечение.

С августа 2015 г. ее состояние резко ухудшилось. За 1 мес масса тела уменьшилась на 10 кг, появились тремор верхних и нижних конечностей, субфебрилитет. Из-за выраженной общей слабости пациентка едва ходила.

23 сентября 2015 г. она была вновь госпитализирована в терапевтическое отделение Центрального госпиталя ВМУ СБУ для проведения обследования.

При поступлении состояние средней тяжести.

Масса тела 45 кг, индекс массы тела 20 кг/м2.

Кожные покровы бледные. Пульс 82 в 1 мин, аритмичный, без дефицита. АД 130/80 мм рт. ст.

Щитовидная железа увеличена в размере до II степени, диффузно плотная.

При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивали.

Левая граница сердца смещена влево от левой срединно-ключичной линии на 1,5 см. Тоны сердца аритмичные, глухие.

Нижний край печени пальпировали на 1 cм ниже края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Левая стопа отечная.

В общем анализе крови: гемоглобин 86 г/л, эритроциты 3,33·1012/л, гипохромия эритроцитов (+), анизоцитоз (+); лейкоциты 9,97·109/л. СОЭ 23 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: щелочная фосфатаза 215,3 ЕД/л, гаммаглютамилтранспептидаза 169,9 ЕД/л, общий холестерол 5,6 ммоль/л, железо 2,4 мкмоль/л.

При исследовании крови: онкомаркер СЕА 0,954 нг/мл (нормальные значения 0,0–4,7 нг/мл)

Реакция кала на скрытую кровь — положительная.

Результаты фиброгастроскопии: эрозивно-язвенная гастропатия, атрофия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. H. рilori не выявлен.

Результаты патогистологического исследования: слизистая оболочка желудка со склерозом с участком грануляции, некроза, фибрином. Соответствует краю язвы желудка.

Результаты магнитно-резонансной томографии гипофиза: полость турецкого седла расширена, верхняя ее часть заполнена ликвором. Ткань гипофиза в виде полоски толщиной до 2,8 мм выстилает дно турецкого седла. Нейрогипофиз четко не дифференцируется. Воронка расположена срединно. Эти данные свидетельствуют о наличии признаков дисциркуляторной энцефалопатии, внутренней гидроцефалии, инволютивных изменений гипофиза, синдроме ПТС.

Пациентке было назначено следующее лечение: десмопрессин интраназально 2 капли в нос, бисопролол 5 мг, глимепирид 60 мг, клопидогрел 75 мг, панкреатин по 10 000 ЕД 3 раза, адеметионин 400 мг внутривенно капельно один раз, триметазидин по 20 мг 3 раза, амиодарон 200 мг, лизиноприл 5 мг, омепразол по 40 мг 2 раза в сутки. Варфарин временно отменили, назначили препараты железа.

Проводимая терапия не привела к существенному улучшению состояния пациентки. Диагностический поиск был продолжен.

Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы: железа расположена типично, не увеличена. Структура правой и левой долей неоднородна за счет чередования гипо- и гиперэхогенных участков. Объем правой доли 5,8 см3, объем левой доли 6,9 см3, перешеек — 4,6 мм. Васкуляризация ткани железы усилена.

При исследовании крови : ТТГ 0,005 млМЕ/мл, T4 55,14 пмоль/л, FT3 18,82 пмоль/л, антитела к тиреоглобулину <20 ЕД/мл (нормальные значения <40 ЕД/мл), тиреоглобулин 275 нг/мл (нормальные значения до 40 нг/мл), антитела к рецептору ТТГ 6,3 ЕД/л (нормальные значения <1,8 ЕД/л).

На основании проведенного обследования был установлен диагноз:

Диффузный токсический зоб II степени. Тиреотоксикоз, впервые выявленный.

Был назначен тиамазол по 10 мг 3 раза в сутки, амиодарон отменен.

Уже через неделю состояние больной значительно улучшилось: улучшился аппетит, масса тела увеличилась, уменьшились сердцебиение и общая слабость.

Отмечена положительная динамика и лабораторных показателей: ТТГ 0,067 млЕД/мл, T4 30,05 пмоль/л, T3 7,12 пмоль/л.

Данные контрольной фиброгастроскопии: эрозивные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлены.

10 октября 2015 г. пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить начатую в стационаре терапию, в том числе прием тиамазола по 10 мг 3 раза в сутки.

В настоящее время продолжает назначенное лечение амбулаторно, чувствует себя удовлетворительно.

Данный клинический случай демонстрирует, как у пациентки С. в течение жизни последовательно развились заболевание гипофиза (несахарный диабет, синдром ПТС), поджелудочной железы (сахарный диабет), щитовидной железы (диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, скорее всего, ассоциированный с длительным приемом амиодарона), вторичные изменения функции надпочечников (гиперальдостеронизм). Данный пример демонстрирует необходимость проявления настороженности при наличии сочетанной эндокринной патологии.

 

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua