Therapia

Пиелонефрит (Часть 2)

Продолжение. Начало см. в «Therapia» 2016, № 5 (109), с. 6–11.

О.А. Федорова, канд. мед. наук, Украинская военно-медицинская академия

Хронический пиелонефрит

В настоящее время согласно данным отечественных клиницистов, в структуре причин хронической болезни почек (ХБП) доля хронического пиелонефрита составляет около 66% [9].

ХБП подразделяется на стадии в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ), характеризующей функциональное состояние почек. Наиболее точной для расчета СКФ является формула, полученная в исследовании Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD). ХБП диагностируют при наличии признаков поражения почек и/или в случае снижения СКФ <60 мл/мин на протяжении 3 мес и более независимо от их причины (табл. 3) [20].

Стадии ХБП

Клинические проявления хронического пиелонефрита очень разнообразны, зависят от особенностей течения, остроты воспалительного процесса (обострение или ремиссия) и стадии ХБП. При обострении хронического пиелонефрита клиника и результаты лабораторных исследований соответствуют таковым при остром пиелонефрите [2, 12, 14]. Распознавание хронического пиелонефрита вне обострения, особенно при его латентном течении, представляет значительные трудности. Для своевременного установления диагноза важно не только правильно собрать анамнез с выяснением перенесенных заболеваний почек и мочевых путей и факторов риска возникновения пиелонефрита, но и осуществлять динамическое наблюдение за больным и постоянно уточнять его жалобы. Для латентного течения характерны нечеткие общие клинические симптомы: «беспричинное» периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодические приступы озноба, особенно ночью, общая слабость, утомляемость, головная боль, тошнота, сухость кожи, повышение артериального давления. Иногда появляются ноющая боль и тяжесть в поясничной области, дизурия, никтурия, поллакиурия. Если пиелонефрит возникает на фоне обструкции верхних и нижних мочевых путей (мочекаменная болезнь), аномалий их развития или другой урологической патологии, то в клинике будут преобладать симптомы этих заболеваний [15, 16, 22]. В общем анализе мочи определяют умеренную лейкоцитурию, возможны незначительная эритроцитурия, умеренная протеинурия (до 1,5 г/л), цилиндрурия. Для своевременного выявления патологических изменений в осадке мочи необходимо систематически проводить общий анализ мочи. Скрытую лейкоцитурию выявляют с помощью пробы Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи) или Каковского — Аддиса (суточное выделение лейкоцитов) либо пробы Амбурже (количество лейкоцитов, выделяемых в 1 мин). Необходимо обращать внимание на снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), особенно на протяжении суток (гипоизостенурия), определяемой с помощью пробы Зимницкого [5].

Одним из основных диагностических критериев хронического пиелонефрита является бактериурия, выявляемая при бактериологическом исследовании мочи. Это исследование необходимо проводить не только для идентификации возбудителя пиелонефрита, но и для определения реинфекции и рецидива в целях назначения адекватной антибактериальной терапии. На основании микробного числа мочи (КОЕ) можно установить степень активности воспаления [1].

Возможные изменения биохимических показателей при хроническом пиелонефрите (повышение уровня креатинина, снижение СКФ) зависят от стадии ХБП. У больных с хроническим пиелонефритом даже при сохраненной функции почек часто наблюдается нормохромная анемия [18, 27].

Ведущая роль в диагностике хронического пиело нефрита принадлежит ультразвуковым и радионуклидным методам исследования. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек в фазе активного воспалительного процесса определяют увеличение линейных размеров почки и снижение эхогенности почечной паренхимы. Для обструкции верхних мочевых путей характерно расширение чашечнолоханочной системы. По мере хронизации воспалительного процесса формируется «пиелонефритически сморщенная почка» с уменьшенными линейными размерами и толщиной паренхимы, деформацией наружного контура за счет рубцовых втяжений, повышенной эхогенностью рубцово-измененной паренхимы, отсутствием четкой дифференциации синуса от паренхимы [15, 28].

Установить наличие и причину воспалительного процесса в верхних мочевых путях, выявить снижение функции почки дают возможность данные экскреторной урографии, по результатам которой определяют расширение и деформацию чашечек, лоханок и мочеточников, асимметрию размеров почек, увеличение ренально-кортикального индекса более 0,4; положительный симптом Ходстона — уменьшение толщины паренхимы почки на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части [14].

Наиболее весомым диагностическим признаком хронического пиелонефрита является различие в величине и функции почек, подтвержденное с помощью данных радиоизотопных методов исследования — радиоизотопной ренографии и динамической компьютерной сцинтиграфии почек, которые дают возможность идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания. При сцинтиграфии на фоне нормального накопления изотопа определяют участки сниженной его фиксации. Исследование дает возможность выявить асимметрию поражения почек на основании разницы в их размерах. Компьютерная томография (КТ) почек дает возможность определить массу и плотность паренхимы почек. КТ почек с контрастированием и магнитно-резонансную томографию (МРТ) почек проводят для исключения опухолевого процесса в почке и уточнения особенностей почечной паренхимы, лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов и паранефральной клетчатки. МРТ почек применяют при наличии противопоказаний к введению контрастных веществ, содержащих йод [15].

Если после проведения обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования диагноз все же остается неясным, необходимо обследовать пациента в целях выявления TORCH-инфекций, а также провести серологические исследования для исключения кори, герпетической и цитомегаловирусной инфекций (определение антител в составе IgG и IgM к вирусу кори, цитомегаловируса, герпеса). Дополнительно проводят исследование лейкоцитарной формулы мочи, определяют содержание уратов, фосфатов, оксалатов в крови и их экскрецию с мочой. Пункционная биопсия почки для установления диагноза пиелонефрита большого значения не имеет в связи с очаговым характером поражения [2, 12, 15].

Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися мочевым синдромом. Для дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита и инфекций нижних мочевых путей и мужских половых органов (цистит, уретрит, уретральный синдром, простатит) применяют двух- или трехстаканную пробу, предусматривающую последовательный сбор мочи в две или три емкости. Наличие лейкоцитурии в первой порции свидетельствует о патологии уретры, во второй или в третьей — о заболевании шейки мочевого пузыря или предстательной железы. Наличие лейкоцитурии во всех емкостях указывает на поражение почек, мочеточников и мочевого пузыря [5, 28]. Необходимо принимать во внимание, что при инфекциях нижних мочевых путей степень бактериурии обычно ниже, чем при пиелонефрите [4].

Проводя дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита и гломерулонефрита, отмечают, что общими синдромами этих заболеваний являются почечная недостаточность и артериальная гипертензия. Но наличие отеков и признаков нефротического синдрома исключает диагноз хронического пиелонефрита. Течение гломерулонефрита более прогрессирующее и тяжелое — рост азотемии и формирование почечной недостаточности происходят быстрее, а выраженность протеинурии зачастую превы шает 1–2 г/сут. При гломерулонефрите в общем анализе мочи преобладает эритроцитурия, тогда как при хроническом пиелонефрите главными элементами в осадке мочи являются лейко циты. В начальной стадии хронического пиелонефрита прежде всего нарушается концентрационная функция почек (появляются полиурия и изостенурия). Наиболее информативным исследованием для подтверждения диагноза гломерулонефрита является биопсия почки. При наличии артериальной гипертензии важно выяснить последовательность развития артериальной гипертензии и мочевого синдрома, провести эндокринологическое обследование, оценить результаты ангиографии почечных сосудов.

Проводя дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита и опухоли почек, важно учитывать результаты лучевых методов диагностики, особенно КТ и МРТ почек.

Туберкулез почки часто протекает под маской хронического пиелонефрита. Общим симптомом этих заболеваний является пиурия. В пользу туберкулеза свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, рубцовые сужения верхних мочевых путей и наличие «стерильной» мочи по данным бактериологического исследования. Достоверными признаками туберкулеза почки являются наличие в моче Mycobacterium tuberculosis, а также типичная картина поражения мочевого пузыря по данным цистоскопии [14, 15, 18].

Особые формы пиелонефрита

Гестационный пиелонефрит — пиелонефрит, впервые возникший в период беременности, родов и в послеродовой период. По данным различных авторов, частота случаев гестационного пиелонефрита колеблется в пределах от 3–4 до 17% [10, 28]. Частота случаев этого заболевания возрастает во II–III триместре беременности. У 20–40% женщин с бессимптомной бактериурией пиелонефрит развивается в период беременности [25]. Его возникновение обусловлено изменением структуры и функции мочевых путей вследствие беременности. У здоровых беременных увеличиваются длина и объем почек в сравнении с исходными значениями. В чашечно-лоханочной системе происходит умеренная или выраженная дилатация, определяемая как физиологический гидронефроз беременных. Предрасполагающими к этому факторами являются гормональные изменения (повышение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландина Е2), а на более поздних сроках беременности — возникновение механических препятствий оттоку мочи беременной маткой. В этот период формируется также физиологический гидроуретер — увеличивается диаметр просвета мочеточников, сопровождающийся их извилистой конфигурацией, гипотонусом и сниженной подвижностью мышц. Вследствие указанных изменений по мере увеличения срока беременности прогрессивно уменьшается скорость продвижения мочи по мочеточникам и развивается стаз мочи, что приводит к инфицированию. Изменения структуры и функций мочевого пузыря в период беременности предрасполагают к возникновению везикоуретральных рефлюксов, облегчающих развитие восходящей инфекции. Важную роль в персистировании инфекции в мочевых путях играют изменения химического состава мочи в период беременности (глюкозурия, аминоацидурия и изменение реакции мочи — повышение ее рН). При этом увеличиваются темпы колонизации мочи уропатогенами, особенно кишечной палочкой. Клинические проявления пиелонефрита беременных такие же, как и при обструктивном (осложненном) пиелонефрите другого происхождения, но развитие острой клинической симптоматики пиелонефрита предваряет бессимптомная бактериурия, для выявления которой беременным необходимо регулярно проводить не только общий анализ мочи, но и бактериологический посев мочи, особенно в I триместре беременности. У беременных с симптомами инфекции мочевых путей бактериурия является диагностически значимой при наличии 103 КОЕ/мл в порции мочи, полученной с помощью катетера, или при самостоятельном мочеиспускании [3, 25].

Для получения достоверных результатов исследования важно правильно произвести забор мочи для анализа и максимально быстро (в течение 15–20 мин) транспортировать полученные образцы в лабораторию. Это связано с тем, что уропатогены способны к быстрой репликации, что затрудняет реальную оценку их концентрации в моче. Если быстрая транспортировка невозможна, образцы мочи охлаждают до +4 °С. При этом исследование должно быть выполнено в течение 20–24 ч.

Вовремя применив антибактериальные препараты и устранив бактериурию, можно прервать развитие заболевания. Доказано, что при отсутствии лечения при бессимптомной бактериурии у 15–57% беременных развивается острый пиелонефрит.

В лечении бессимптомной бактериурии беременных применяют: нитрофурантоин по 100 мг 2 раза в день в течение 5–7 сут; амоксициллин по 500 мг 2 раза в день в течение 3–7 сут; амоксициллин/клавуланат по 625 мг 2 раза в день в течение 3–7 сут; цефалексин по 500 мг 2 раза в день в течение 3–7 сут, фосфомицин 3 г однократно. После окончания лечения обязательно проводят бактериологический посев мочи. Антибактериальную терапию прекращают при отсутствии возбудителя. Если возбудитель не выявлен, но до беременности была инфекция мочевой системы, проводят посткоитальную профилактику нитрофурантоином в дозе 50–100 мг или триметопримом/сульфаметоксазолом — 480 мг [3, 26].

Диагноз гестационного пиелонефрита подтверждают с помощью клинических, лабораторных критериев и данных УЗИ почек. УЗИ позволяет определить степень расширения почечной лоханки, а также подтвердить или исключить очаговые гнойно-деструктивные изменения в паренхиме почки. Допплеровскую ультрасонографию с оценкой почечной сосудистой резистентности и подсчетом резистивного индекса интраренальных сосудов проводят с целью дифференциальной диагностики физиологического гидронефроза и гидронефроза при обструктивном пиелонефрите. По данным МРТ почек можно с высокой точностью определить уровень и выявить особенности обструкции мочевых путей у беременных. Ограничивают применение этого метода исследования высокая стоимость и редкость проведения. Применение рентгенологических и радиоизотопных исследований противопоказано беременным в связи с возможным вредным влиянием на плод. Им также нежелательно проводить эндоскопические исследования. Цистоскопия и хромоцистоскопия показаны в том случае, когда необходимую диагностическую информацию невозможно получить с помощью других методов исследования [3, 10, 25].

Ксантогранулематозный пиелонефрит — одна из разновидностей гнойного пиелонефрита, при котором гистологическая картина характеризуется гранулематозом с макрофагами, содержащими липиды (ксантомные клетки). Патологический процесс чаще всего односторонний. Болеют преимущественно женщины среднего возраста с хроническим часто рецидивирующим пиелонефритом, у которых он протекает на фоне мочекаменной болезни или сахарного диабета. Клинических, рентгенологических и ультразвуковых специфических признаков ксантогранулематозный пиелонефрит не имеет. В случае обнаружения при пальпации области почки малоболезненного опухолевидного образования необходимо провести дифференциальную диагностику с туберкулезом почки или новообразованием. Иногда при цитологическом исследовании мочи выявляют специфические ксантомные клетки, что позволяет предположить ксантогранулематозный пиелонефрит и провести биопсию почки в области этого новообразования [28, 29].

Эмфизематозный пиелонефрит — редкий вариант острого пиелонефрита, возникающий при инфицировании различными видами газообразующих микроорганизмов, вызывающих некротическое воспаление. Эмфизематозный пиелонефрит может возникнуть у больных с сахарным диабетом. Его возбудителями чаще всего являются Bacterium paracoli, Pseudomonas aeruginosa и Proteus vulgaris. Клиническое значение имеют признаки септического заболевания. Определяют пневматурию и симптомы раздражения брюшины. Выделение мочи обычно не нарушено, поэтому в большинстве случаев отсутствуют симптомы почечной колики [1, 27, 29].

Некротический папиллит — деструктивный процесс в сосочках почечных пирамид, приводящий к органическим и функциональным нарушениям. Этот процесс может быть острым или хроническим. Факторами риска являются сахарный диабет, травмы почек, мочекаменная болезнь, злоупотребление анальгетиками. Диагностика некротического папиллита очень трудна в связи с тем, что его клиническая картина соответствует таковой при пиелонефрите. Основными отличительными симптомами являются только макрогематурия и выделение с мочой некротических масс. Иногда наблюдаются симптомы почечной колики. По данным УЗИ почек обнаруживают признаки пиелонефрита и гетероэхогенные участки в области пирамид почки. В поздних стадиях на экскреторной урограмме видны зубчатые контуры чашечек, кальцификаты в области сосочка и свода чашечки, ампутация чашечек за счет отека в области их шеек, полость в центре почечной пирамиды, соединяющаяся с чашечкой. Следует проводить дифференциальную диагностику некротического папиллита и аномалий развития почек, туберкулеза почки, папиллярных опухолей чашечно-лоханочной системы [1, 28, 29].

Окончание в следующем номере

 

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua