Therapia

Пиелонефрит (Часть 1)

О.А. Федорова, канд. мед. наук, Украинская военно-медицинская академия

Пиелонефрит, будучи наиболее распространенным заболеванием почек, продолжает оставаться одной из важнейших проблем современной медицины. Пиелонефрит — это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе и тубуло-интерстициальной (межуточной) ткани почек с последующим поражением всех почечных структур, что приводит к формированию очагового нефросклероза [2, 12].

Пиелонефрит является инфекцией мочевой системы, а в связи с поражением межуточной ткани — разновидностью интерстициального нефрита. С точки зрения этиологических факторов, особенностей клинического течения и прогноза пиелонефрит представляет собой многоликое заболевание.

Выраженность клинической картины и степень тяжести пиелонефрита зависят от вирулентности возбудителя, возрастных особенностей организма, исходного состояния мочевых путей, а также наличия сопутствующих заболеваний. Это заболевание может проявлять себя бурно (острый пиелонефрит) или скрыто (хронический латентный пиелонефрит). У 20–30% больных с острым пиелонефритом развиваются гнойно-деструктивные осложнения — абсцесс, карбункул почки, апостематозный пиелонефрит, некротический папиллит, пионефроз и др. В зависимости от вида патогенного микроорганизма и степени сопротивляемости организма к инфекции смертность при осложненном уросепсисом пиелонефрите составляет 42–80% [14, 27]. У больных пожилого и старческого возраста при осложнениях гнойного пиелонефрита летальность достигает 30%.

При хроническом пиелонефрите персистирующий воспалительный процесс приводит к нарушению функции почек и формированию хронической почечной недостаточности. Известно, что вся совокупность состояний, приводящих к почечной недостаточности, объединена в понятие «хроническая болезнь почек (ХБП)». Концепция ХБП в настоящее время получила признание всего мирового медицинского сообщества. Рассматривая хронический пиелонефрит в контексте ХБП, его относят к независимым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, эквивалентному ишемической болезни сердца по риску развития сердечнососудистых осложнений [20, 31, 33].

Эпидемиология

Данные эпидемиологических исследований, посвященных изучению распространенности пиелонефрита, подтвердили, что заболевание имеет половые, возрастные и региональные отличия. Наиболее часто пиелонефрит возникает у женщин, детей, людей пожилого и старческого возраста. У мальчиков и молодых мужчин заболевание развивается достаточно редко. В детском возрасте девочки болеют чаще мальчиков в 8 раз, а в среднем возрасте женщины болеют в 7 раз чаще мужчин.

Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика, связанных с полом.

Первый пик заболеваемости наблюдают у девочек в возрасте до трех лет. Это объясняется анатомическими особенностями женских мочевых путей (короткая уретра, близость прямой кишки, половых органов), наличием постоянного или транзиторного пузырно-мочеточникового рефлюкса, нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Второй пик заболеваемости пиелонефритом отмечают у женщин в возрасте 18–30 лет. Основные его причины: начало активной половой жизни (пиелонефрит медового месяца), «гормональный всплеск» в виде повышения содержания в крови эстрадиола, прогестерона и кортикостероидных гормонов, что обусловливает нарушения уродинамики вследствие гипотонии и дискинезии чашечно-лоханочной системы и мочеточников; механическое воздействие матки на мочевые пути в период беременности; наличие гинекологических заболеваний воспалительной или опухолевой природы.

Третий пик приходится на пожилой и старческий возраст. У мужчин старше 40–50 лет заболеваемость пиелонефритом возрастает. Это связано с нарушениями уродинамики вследствие наличия воспалительных, гипертрофических и опухолевых процессов в предстательной железе, уменьшением защищенности мочевых путей за счет снижения секреции спермина, лизоцима, термостабильного низкомолекулярного противоинфекционного фактора.

К 60-летнему возрасту количество заболевших мужчин и женщин выравнивается, а к 80 годам заболеваемость пиелонефритом у мужчин прогрессирующе повышается. Развитие заболевания у пожилых людей обусловливают изменения органов вследствие старения — снижение тонуса гладких мышц, замедляющее продвижение мочи по мочевым путям и приводящее к появлению рефлюксов на разных уровнях мочевыделительной системы, ослабление местного и общего иммунитета, атеросклеротические изменения почечных артерий [8, 11, 15].

Пиелонефрит является заболеванием, которое трудно диагностировать, особенно у больных пожилого и старческого возраста [18]. Об этом свидетельствуют патоморфологические данные о частоте случаев выявления пиелонефрита во время вскрытия. Согласно данным большинства исследований, результаты которых были опубликованы за последние 40–50 лет, частота случаев выявления пиелонефрита при вскрытии умерших от различных заболеваний составляет от 10 до 20%, причем в 30% случаев он не был диагностирован при жизни [11, 18, 22].

Факторы риска развития пиелонефрита

Общими факторами риска, приводящими к возникновению пиелонефрита, являются: переохлаждение, неполноценное питание, гиповитаминоз, иммобилизация, общие инфекции, истощающие хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, заболевания эндокринной системы и обмена веществ (сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм, подагра), предшествующие заболевания почек, гипокалиемия, ацидоз, олигурия, запор, понос, период беременности, гинекологические заболевания, длительное употребление анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, диуретиков, а также пожилой и старческий возраст.

Развитие пиелонефрита обусловливают также аномалии развития мочевых путей, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и парауретральных желез, сужение и перегибы мочеточника, нефроптоз, патологические рефлюксы на различных уровнях (мочеточниковопочечный и пузырно-мочеточниковый рефлюкс), давление на мочевые пути снаружи (ретроперитонеальный фиброз, фиброз в результате облучения), инструментальное исследование мочевых путей, бессимптомная бактериурия, характеризующаяся появлением болезнетворных бактерий в моче без каких-либо других признаков заболевания [1, 4, 15]. Диагностическими критериями бессимптомной бактериурии являются отсутствие клинических симптомов инфекции мочевых путей и наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов) [6, 26].

Этиология и патогенез пиелонефрита

Возбудителями пиелонефрита являются разнообразные виды условно-патогенной микрофлоры, обитающей постоянно в организме человека, а также инфекционные агенты, живущие в окружающей среде. Нередко этиологическим фактором острого пиелонефрита становится госпитальная (нозокомиальная) инфекция [1, 28]. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные представители семейства Enterobacteriaceae. Так, при неосложненном (необструктивном) пиелонефрите в большинстве случаев этиологическим фактором выступает Escherichia coli, а при осложненном (обструктивном) — Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., а также грамположительные кокки — Enterococcus faecallis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и др. В настоящее время в этиологии пиелонефритов возросла роль ассоциаций микроорганизмов, наиболее частыми из которых являются Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecallis, гемолитические штаммы Escherichia coli. Возбудителем гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита (абсцесса, карбункула почки) может быть анаэробная флора (бактероиды). Более редкими возбудителями пиелонефрита являются вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы герпетической группы, парагриппа), простейшие, гельминты, внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis). В ходе болезни возбудители пиелонефрита могут видоизменяться, в результате чего образуются полирезистентные штаммы, а бесконтрольный прием антибиотиков приводит к усугублению этого процесса [14, 15, 28, 29].

Началом развития пиелонефрита является непосредственное внедрение микроорганизмов в мочевые пути. Причем патологический воспалительный процесс в почке может возникать и продолжаться при нарушении уродинамики и почечного кровотока, а также вследствие снижения иммунной реактивности организма [2, 8, 11]. У ослабленных больных, детей, беременных и людей пожилого возраста на фоне дисбиоза часто происходит бактериальная транслокация из кишечника. Патогенная флора может проникать из расположенных ниже мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и половых органов. Этот путь обычно связан с развитием вторичного (обструктивного) пиелонефрита. Обструкция мочевых путей имеет наиболее важное значение в возникновении воспаления.

Основными путями проникновения инфекции в почку являются уриногенный, восходящий и гематогенный. Восходящим путем микроорганизмы проникают в лоханку и чашечки почки по просвету или стенке мочеточника из мочевого пузыря, уриногенным путем — вследствие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса.

Гематогенным путем патогенная микрофлора может попадать в почку при системных инфекционных воспалительных процессах, протекающих с бактериемией, или вследствие метастатического заноса микроорганизмов из отдаленных гнойных очагов. Наиболее часто инфицирование почек гематогенным путем способна вызвать грамположительная флора, а именноStaphylococcus aureus. Степень и тяжесть пиелонефрита определяют вирулентность возбудителя, исходное состояние мочевых путей, общих и местных защитных механизмов организма человека. Микроорганизмы из почечной лоханки могут проникать в общий кровоток и приводить к вторичному поражению почек и других органов [28, 29].

Патогенные микроорганизмы способны фиксироваться к рецепторам слизистой оболочки чашечек и лоханок с помощью особых ворсинок (фимбрий), позволяющих им прикрепляться к клеткам и продвигаться против тока мочи (феномен адгезии). Феномен адгезии облегчает проявление вирулентности микроорганизма. Эндоплазматические антигены бактерий снижают перистальтику гладких мышц, вследствие чего возникает функциональная обструкция с последующим повышением давления и возникновением чашечно-почечного рефлюкса [14].

К персистированию инфекции приводит наличие безоболочечных форм возбудителей (L-форм и протопластов), которые не выявляются при обычном посеве мочи, но при этом сохраняют патогенные свойства и лекарственную резистентность. Протопласты при пиелонефрите обусловливают длительное сохранение инфекции. Воспалительный процесс, распространяясь в интерстициальной ткани почек, повреждает главным образом канальцевую систему. В дальнейшем в процесс вовлекаются кровеносные сосуды и клубочки, что в результате приводит к гибели почечной паренхимы и почечной недостаточности. При этом патологический процесс распространяется неравномерно, вызывая асимметричное поражение почек [8, 14, 21].

Классификация пиелонефрита

Известно множество классификаций пиелонефрита, базирующихся на этиологических, морфологических, клинических принципах и их сочетании, но каждая из них сама по себе несовершенна. Практическую работу врача затрудняет также отсутствие самостоятельной рубрики острого и хронического пиелонефрита в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В настоящее время в Украине применяют классификацию, принятую в 2005 г. на ІІ Национальном съезде нефрологов, согласно которой выделяют острый и хронический, осложненный и неосложненный пиелонефрит. Эта классификация наиболее соответствует требованиям современной клинической практики и согласована с МКБ-10. Острый пиелонефрит соответствует рубрике N10.1 (острый тубуло-интерстициальный нефрит), хронический — рубрике N11 (хронический тубулоинтерстициальный нефрит) в МКБ-10.

Острый пиелонефрит может быть катаральным (серозным), гнойным (апостематозным, карбункул, абсцесс почки), эмфизематозным. Отдельно выделяют гестационный пиелонефрит. При формулировке диагноза острого неосложненного пиелонефрита необходимо указать степень активности (легкая, средняя, высокая), хронического пиелонефрита — стадию ХБП, а также следует отмечать, является пиелонефрит осложненным или неосложненным согласно критериям (табл. 1), и фазу заболевания — обострение, латентное течение, ремиссия. Необходимо учитывать и такие дополнительные характеристики, как наличие артериальной гипертензии и анемии [2, 12, 13].

Примеры формулировки диагноза [23–25]:

- Острый неосложненный пиелонефрит, легкое течение.

- Острый осложненный двусторонний пиелонефрит (после цистоскопии).

- ХБП I стадии: неосложненный пиелонефрит, рецидивирующее течение.

- Мочекаменная болезнь: мелкие конкременты обеих почек. ХБП III стадии: осложненный пиелонефрит, рецидивирующее течение. Артериальная гипертензия II стадии.

Клиника и диагностика пиелонефрита

Острый пиелонефрит

Выделяют три морфологические формы острого пиелонефрита — серозную, гнойную и гнойную с мезенхиальной реакцией, одновременно являющиеся и стадиями воспалительного процесса в почке [14].

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, имеет бледно-серый цвет и дряблую консистенцию. Микроскопически обнаруживают отек интерстиция, периваскулярные инфильтраты, дистрофию эпителия канальцев. После адекватной антибактериальной терапии эти изменения исчезают полностью. При отсутствии лечения или его неэффективности указанные изменения переходят в гнойное воспаление. При остром гнойном пиелонефрите полости лоханок и чашечек расширены, в просвете их содержится гной, слизистая оболочка рыхлая, с очагами кровоизлияний и гнойно-фиброзными отложениями. Микроскопически определяют полнокровие сосудов, некроз эпителия, эрозии, лейкоцитарную инфильтрацию стенки лоханки и чашечек, некроз сосочков, секвестрацию и изъязвление [18].

Клинически острый пиелонефрит протекает как инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией, для которого характерны общие и местные симптомы.

Общие симптомы — повышение температуры тела с ознобом, боль в мышцах и суставах, головная боль, иногда головокружение, тошнота, рвота, жажда.

Местные симптомы — боль и напряжение мышц в поясничной области спонтанные либо спровоцированные осмотром, дизурия (болезненное мочеиспускание), полиурия (увеличение суточного диуреза), никтурия (превалирование ночного диуреза над дневным), поллакиурия (учащенное мочеиспускание), императивные позывы к мочеиспусканию.

Классической при пиелонефрите является триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры тела до 39–40 °С, боль в пояснице, нарушение мочеотделения (полиурия или никтурия) и мочеиспускания (поллакиурия) [2, 8, 21].

При объективном обследовании у больных определяют сухой обложенный язык, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничного отдела позвоночника, болезненность при пальпации почек, положительный симптом поколачивания. У некоторых больных можно пропальпировать увеличенную болезненную почку [15, 29].

Для своевременного и правильного установления диагноза необходимы тщательный анализ жалоб с выяснением симптомов цистита (частые и/или императивные позывы к мочеиспусканию, жжение и резь при мочеиспускании, боль над лобком), пиелита (тупая боль с одной или с обеих сторон в области поясницы), симптомов, обусловленных наличием мочевых камней (почечная колика), а также данных анамнеза о наличии конкрементов в мочевых путях. Важно установить время появления первых симптомов и определить нарушение оттока мочи. С помощью направленного расспроса можно выявить весомые признаки в пользу пиелонефрита даже при его малосимптомности. Необходимо также определить, является пиелонефрит осложненным или неосложненным согласно критериям (см. табл. 1).

При остром пиелонефрите в общем анализе крови возможны следующие патологические изменения: лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Результаты общего анализа мочи свидетельствуют о наличии мочевого синдрома в виде лейкоцитурии (≥10/мм3), протеинурии (не выше 1 г/л), эритроцитурии (может быть минимальной (микрогематурия) или отсутствовать). Макрогематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или некротического папиллита. При пиелонефрите в общем анализе мочи иногда определяются единичные гиалиновые или лейкоцитарные цилиндры, возникающие в результате воспалительного процесса в тканях вокруг канальцев, а также вследствие токсического действия бактерий [18].

Обнаружение клеток Штернгеймера – Мальбина и «активных» лейкоцитов, определяемые при низком осмотическом давлении мочи, представляет академический интерес и не является патогномоничным признаком пиелонефрита. Их появление обусловлено снижением осмотического давления мочи, при его повышении измененные лейкоциты трансформируются в обычные [14]. Транзиторное снижение относительной плотности мочи и нормализация ее при выздоровлении также является важным признаком острого пиелонефрита. Заслуживает внимания и показатель реакции мочи (рН). При инфицировании мочевых путей нормальная кислая реакция мочи может изменяться в щелочную (резко щелочную), хотя щелочная реакция мочи возможна в период беременности, при уремии и чрезмерном употреблении молочно-растительной пищи [22, 30].

Наиболее ранним и постоянным симптомом острого пиелонефрита является бактериурия. Для ее определения необходимо провести бактериологическое исследование мочи и видовую идентификацию возбудителя (до начала антибактериальной терапии) с определением чувствительности к антибиотикам. По микробиологическим стандартам, основной единицей учета бактериального обсеменения мочи является число колониеобразующих единиц (КОЕ). У здоровых людей в свежей моче могут содержаться микроорганизмы, в том числе условно-патогенные (Escherichia coli), но число КОЕ их не должно превышать 2·103 в 1 мл [1, 4].

Диагностические уровни бактериурии при пиелонефрите:

- 104 КОЕ/мл уропатогенов в средней порции мочи при неосложненном остром пиелонефрите у женщин и при осложненном у мужчин;

- 105 КОЕ/мл в средней порции мочи или 104 КОЕ/мл по катетеру у женщин [6, 23, 32]. При тяжелом течении острого пиелонефрита возможно повышение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина, билирубина, β2- и γ-глобулинов, мочевины, креатинина, фибриногена, снижение концентрации общего белка [12].

Диагноз острого пиелонефрита в типичных случаях подтверждают клинические критерии (острое начало, лихорадка, признаки общей интоксикации, боль в поясничной области, дизурия) и показатели лабораторных исследований (лейкоцитурия и бактериурия).

Дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковые (УЗИ), рентгенологические, радионуклидные, эндоурологические) необходимы для проведения дифференциальной диагностики, уточнения диагноза и выработки определенной тактики лечения. Методы исследования и последовательность их применения должны быть достаточными для определения функционального состояния почек, выявления обструкции мочевых путей, установления стадии инфекционного процесса и его осложнений. Исключить нарушение уродинамики можно с помощью УЗИ почек с допплерографией, обзорной и экскреторной урографии. При остром пиелонефрите результаты УЗИ почек зависят от стадии процесса и наличия или отсутствия обструкции мочевых путей. Для острого неосложненного пиелонефрита в стадии серозного воспаления характерна как нормальная картина УЗИ, так и снижение эхогенности (признаки отека) почки. При осложненном (обструктивном) пиелонефрите, кроме отека паренхимы почки, можно выявить признаки обструкции мочевых путей (расширение чашечек и лоханки, увеличение самой почки, расширение мочеточника в верхней трети). Если гнойный процесс вышел за пределы капсулы почки, выявляют неоднородные эхонегативные структуры, нечеткость контуров почки [12, 27, 28].

При остром пиелонефрите обзорная и экскреторная урография необходима для выявления обструкции мочевых путей, оценки состояния чашечно-лоханочной системы обеих почек, обнаружения признаков вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Но в течение первых суток после начала заболевания экскреторная урография не рекомендована, так как пораженная почка не способна концентрировать рентгеноконтрастное вещество, которое само по себе может вызвать острую почечную недостаточность у больного с выраженной дегидратацией [11]. Определить показания к катетеризации мочеточника и степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей возможно с помощью хромоцистоскопии [29].

Дифференцировать острый пиелонефрит необходимо с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом, у женщин — с аднекситом, внематочной беременностью и другими гинекологическими заболеваниями. Следует учитывать, что аппендикулярный, тубоовариальный или дивертикулярный абсцессы, прилегающие к мочеточнику или мочевому пузырю, могут сопровождаться выделением гнойной мочи (пиурия), поэтому при уточнении характера боли в животе необходимо исключить симптомы раздражения брюшины, поражения желчного пузыря и поджелудочной железы. Острый пиелонефрит у больных пожилого и старческого возраста часто протекает под маской гриппа, пневмонии, кишечных инфекций [11, 15].

Таким образом, следуя определенному алгоритму обследования (рисунок), врач должен выявить наличие в почке инфекционного процесса и определить степень его тяжести (табл. 2), а также выяснить, связана ли инфекция с какимлибо анатомическим препятствием или другими осложняющими факторами. Тактика ведения больного и условия проведения лечения (амбулаторно или в стационаре) будут зависеть от их наличия [2, 12, 27, 29].

Острый неосложненный пиелонефрит — первый эпизод бактериально обусловленного поражения интерстиция почки ранее здоровых лиц. Заболевают преимущественно женщины без соответствующих анатомических аномалий и/или структурных либо функциональных нарушений мочевой системы, сопутствующих заболеваний почек и других отягощающих факторов. Наиболее частым возбудителем неосложненного пиелонефрита (у 70–95% пациентов) является Escherichia coli, более редким (у 5–10%) — Staphylococcus saprophyticus. Крайне редко возбудителями неосложненного пиелонефрита могут быть Proteus mirabilis, Klebsiella spp. и другие энтеробактерии. Для подтверждения диагноза необходимо исключить факторы риска осложненного пиело нефрита, заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, гонорея и др.), оценить симптомы других урогенитальных болезней, а также обязательно проанализировать результаты общего анализа крови и мочи, УЗИ почек [2, 23].

Осложненный пиелонефрит. Клиническое течение осложненного пиелонефрита может быть различным по тяжести и зависеть от возраста, пола больных, сопутствующих заболеваний, предшествующего состояния мочевых путей.

При осложненном пиелонефрите стадия гнойного воспаления наступает очень быстро, в первые 3 сут от начала заболевания. У больных может быть как бессимптомная бактериурия (лейкоцитурия 10/мм3; КОЕ 105/мл в двух культурах, взятых с интервалом в 24 ч), так и тяжелый уросепсис.

Тяжелые формы острого осложненного гнойного пиелонефрита — апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. Чаще всего стертую, нетипичную клиническую картину гнойного пиелонефрита и тяжелые его формы наблюдают у больных с сахарным диабетом и у лиц пожилого возраста [1, 22, 27, 29].

При нарушенном оттоке мочи (конкременты в мочеточнике или в почке, структура или компрессия мочеточника с обструкцией мочевых путей) состояние больного может резко ухудшиться — возникает боль в поясничной области, развивается приступ почечной колики, появляется гектическая лихорадка.

При объективном обследовании выявляют сухой обложенный язык, определяют тахикардию и артериальную гипотензию или гипертензию. При пальпации почечной области имеет место болезненность на стороне поражения. Из-за мышечного напряжения трудно прощупать почку даже при увеличении ее размеров. Симптом поколачивания в большинстве случав положительный. У больных с острым осложненным (обструктивным) пиелонефритом может развиться бактериемический шок с выраженной тахикардией, снижением систолического артериального давления ниже 80–70 мм рт. ст., уменьшением адекватной перфузии почек и развитием острой почечной недостаточности [14, 15, 22]. В этой ситуации важно устранить препятствие оттоку мочи. Необходимо помнить, что при одностороннем остром пиелонефрите результаты общего анализа мочи могут быть нормальными, потому что на фоне полной односторонней обструкции моча из пораженной почки не поступает в мочевой пузырь, а диурез обеспечивает здоровая почка. В данной ситуации следует срочно определить функцию обеих почек по данным хромоцистоскопии, экскреторной урографии, УЗИ и компьютерной томографии (КТ) почек с контрастированием. При отсутствии функции почки на стороне вероятного поражения необходимо провести ургентную диагностическую и лечебную катетеризацию мочеточника, по которому отсутствует отток мочи. С помощью мочеточникового катетера преодолевают препятствие в мочеточнике, благодаря чему возобновляется пассаж мочи. При этом из заблокированной почки под давлением выделяется мутная (гнойная) моча, которую обязательно нужно отправить на бактериологическое исследование. Катетер следует оставить в мочеточнике до выяснения причины его обструкции, определения возможности ее устранения и нормализации состояния больного. Если мочеточниковый катетер невозможно провести из-за непреодолимого препятствия на его пути, то для восстановления пассажа мочи необходима нефростомия. При подозрении на развитие септических осложнений обязательно необходимо исследовать кровь на стерильность [28, 29].

Апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит — одна из форм гнойного пиелонефрита, морфологической основой которого является возникновение множественных мелких абсцессов (апостем или гнойничков) в почечной паренхиме, преимущественно в корковом веществе почки. Клинические проявления характеризуются острым началом, резким повышением температуры тела до 39–40 ˚С и возникновением боли в области почки. При пальпации определяют увеличенную, напряженную и болезненную почку. Данные УЗИ свидетельствуют об увеличении и утолщении паренхимы почки с ограничением ее подвижности, а также о нечеткости контуров почки. Иногда выявляют структуры без четкой формы с неоднородной эхогенностью [1, 11, 27].

Карбункул почки — гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки. Карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного сосуда почки инфекционным эмболом, исходящим из какого-либо периферического гнойного очага. В этом случае инфицирование почки происходит гематогенным путем. Предшествовать карбункулу почки могут заболевания верхних дыхательных путей, гнойные заболевания почки, мастит, панариций, фурункулез и др. Карбункул состоит из некротической ткани и гноя, имеет вид выпячивания на поверхности почки, клиновидно проникающее в паренхиму. Карбункулы могут быть одиночными и множественными. После прорыва карбункула в почечную лоханку моча становится гнойной, а при прорыве в околопочечную клетчатку развивается гнойный паранефрит. Наиболее информативными методами диагностики карбункула почки являются УЗИ и КТ почек, так как по данным экскреторной урографии существенных нарушений уродинамики, как правило, не обнаруживают. По данным УЗИ почек определяют отсутствие дифференциации между корковым и мозговым веществом почки, неоднородность гипоэхогенных структур. Почечную артериографию применяют для дифференциальной диагностики карбункула и опухоли почки [22, 29].

Абсцесс почки — ограниченный гнойный очаг в глубине ее паренхимы, возникающий вследствие гнойного расплавления паренхимы почки на участке воспалительной инфильтрации. Абсцесс почки может образоваться не только в результате слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, но и при расплавлении карбункула почки. Для абсцесса почки характерно наличие капсулы, полости, иногда — с уровнем жидкости. Абсцесс почки может прорваться в почечную лоханку, распространиться в забрюшинное пространство, ограничиться от здоровых тканей грануляционным валом. При формировании абсцесса образуются гипоэхогенные структуры. Для диагностики абсцесса наиболее информативна КТ почек [11, 29].

При гнойном пиелонефрите выполняют ретроградную пиелографию одновременно с лечебной катетеризацией лоханки, при этом выявляют деформацию и смещение чашечек почки. По данным сцинтиграфии при гнойничковом процессе обнаруживают разрежение его накопления во всей почке или в некоторых ее сегментах, при карбункуле — очаговое отсутствие накопления изотопа [29].

Гнойный пиелонефрит, особенно при обструкции и в случае вовлечения в патологический процесс обеих почек, часто сопровождается такими септическими осложнениями, как сепсис, тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью и гипоперфузией, сепсис с артериальной гипотензией, септический шок [28].

Продолжение см. в «Therapia» 2016, № 6 (110), с. 6–8«Therapia» 2016, № 7-8 (111), с. 22–26.

 

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua