Therapia

Педиатрическая служба сегодня

В любой цивилизованной стране государственные структуры системы здравоохранения должны уделять самое пристальное внимание вопросам здоровья населения. Особенно острым является вопрос здоровья детей. Задачи по сохранению и улучшению здоровья будущих поколений должны быть приоритетными для любого общества. Причем речь идет не только об оказании фактической медицинской помощи детям по поводу конкретного заболевания, но и о том, какие привычки возьмут сегодняшние дети с собой в будущее, как это скажется на их здоровье во взрослой жизни, на здоровье их детей. Каково состояние педиатрической медицинской помощи в Украине? Как работается педиатрам в условиях реформирования системы здравоохранения? Где проходит грань между работой врача общей практики — семейной медицины и педиатра при лечении ребенка?

Готово ли сегодня государство обеспечить оказание качественной помощи тем, кто завтра станет будущим Украины? На эти темы мы беседовали с главным внештатным специалистом по специальности «Педиатрия», доктором медицинских наук, профессором кафедры неонатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, руководителем Научного отдела организации медицинской помощи Государственного научного учреждения «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управлениями делами, «Отличником образования Украины» Юрием Борисовичем Ященко.

—Лечебную деятельность во всех областях медицины должны определять национальные унифицированные протоколы оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, которые базируются на современной доказательной базе. Какова ситуация с разработкой протоколов для лечения детей? Как они внедряются и как контролируется их выполнение?

—Одним из условий достижения высокого качества оказания медицинской помощи является стандартизация, которая выступает нормативным базисом организации маршрутизации пациента. Благодаря этому обеспечивается непрерывность оказания и исключается дублирование медицинских вмешательств и процедур на различных уровнях оказания медицинской помощи посредством медицинских технологий и лекарственных средств (ЛС) с научно доказанной эффективностью.

Механизм разработки и внедрения научно обоснованных медицинских стандартов и унифицированных клинических протоколов оказания медицинской помощи утвержден приказом МЗ Украины от 28 сентября 2012 г. № 751 «О создании и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Украины» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины 29 ноября 2012 г., № 2001/22313).

В соответствии с требованиями этого приказа, по педиатрическому направлению МЗ Украины утверждено 17 унифицированных клинических протоколов медицинской помощи, 4 стандарта медицинской помощи и 14 адаптированных клинических руководств, которые рекомендованы в качестве источников информации о современной и лучшей клинической практике по таким темам: Аутизм, Бронхиальная астма, ВИЧ-инфекция у детей, Вирусный гепатит С, Гемодиализ, Грипп и острые респираторные инфекции, Эпилепсия, Железодефицитная анемия, Кашель, Мукополисахаридозы, Синдром Дауна, Фенилкетонурия, Болезнь Гоше, Церебральный паралич и другие органические поражения головного мозга у детей, сопровождающиеся двигательными нарушениями.

Разработаны и проходят общественное обсуждение медико-технологические документы по стандартизации медицинской помощи при интегрированном ведении болезней детского возраста. На сегодняшний день действуют группы по разработке стандартов оказания помощи детям при сахарном диабете 1-го типа, рассеянном склерозе, муковисцидозе, орфанных заболеваниях. Кроме того, сейчас создаются рабочие группы, деятельность которых сосредоточена на разработке медикотехнологических документов по оказанию помощи детям с наиболее распространенными заболеваниями, а также по пересмотру тех клинических протоколов, которые требуют обновления в связи со сроками разработки.

Над всеми документами работают мультидисциплинарные группы, в состав которых входят не только специалисты педиатрических направлений, но и врачи общей практики – семейной медицины. Это обусловлено тем, что, как известно, на врачей первичного уровня оказания медицинской помощи возлагается большая часть работы с детьми как лечебно-профилактического, так и организационного характера, то есть формирование маршрута пациента на другие уровни оказания помощи.

Внедрение стандартов медицинской помощи, изложенных в унифицированных клинических протоколах, на местах осуществляется путем разработки локальных протоколов оказания медицинской помощи на уровне каждого лечебного учреждения. Контролем эффективности внедрения стандартов выступают индикативные показатели. Механизм индикации ключевых точек процесса медицинской помощи способствует выявлению отклонений и проведению последующих организационных мероприятий (коррекции условий, ресурсного обеспечения, действий медицинского персонала и других компонентов системы), направленных на повышение качества медицинской помощи. Клинические индикаторы качества медицинской помощи подлежат мониторингу, порядок которого утвержден приказом МЗ Украины от 11 сентября 2013 г. № 795 «О мониторинге клинических индикаторов качества медицинской помощи» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины 27 сентября 2013 г., № 1669/24201), что способствует внутреннему управлению качеством в лечебных учреждениях, а также позволяет проводить количественную оценку медико-экономической эффективности медицинской помощи.

—Существует ли в Украине возможность создать базу данных лекарственных субстанций, запрещенных к применению у детей с учетом возраста, которая была бы доступной для всех, в том числе для семейных врачей? Это, несомненно, снизило бы вероятность неправильного применения препаратов. Существует ли статистика по ятрогении в педиатрии и будут ли врачи нести ответственность за неправильное назначение противопоказанных в педиатрии ЛС?

—В Украине в целях обеспечения приоритетного использования эффективных, безопасных и доступ ных препаратов на всех уровнях оказания медицинской помощи создана государственная формулярная система обеспечения ЛС лечебных учреждений. В регионах работают формулярные комитеты. На основе Государственного формуляра ЛС в лечебных учреждениях внедряются локальные формуляры. Внедрение в медицинскую практику формулярной системы дает возможность использовать наиболее эффективные и безопасные препараты, при этом сократив не только количество наименований ЛС, но и уменьшив затраты на их покупку. Несомненно, позитивным результатом рацио

нального и экономически эффективного использования препаратов с доказанной международной практикой эффективностью является нивелирование побочных эффектов ЛС , а также уменьшение полипрагмазии и ятрогении.

Что касается контроля над нежелательными эффектами вследствие применения ЛС, то в Украине в рамках имплементации международных стандартов проведения фармаконадзора утвержден порядок наблюдения за побочными реакциями тех ЛС, которые разрешены к применению в стране. Организацию и проведение надзора на основе международных стандартов МЗ Украины возложило на Государственный экспертный центр.

—Юрий Борисович, Вы затронули вопрос о расширении полномочий семейной медицины в системе здравоохранения Украины. Подобная ситуация существует во многих государствах. Хотя только в 6 странах Европы (Дания, Ирландия, Нидерланды, Норвегия, Соединенное Королевство, Финляндия) детьми занимаются врачи общей практики, в остальных же они ведут первичный прием, а педиатр выполняет роль консультанта. Хочется также отметить, что, например, в Польше внедрение данной стратегии было впоследствии признано неудачным. Более того, в таких странах, как США, Канада, Испания, Греция, Чехия, Словакия и во многих других, в последние годы значительно увеличилось количество врачей-педиатров (в США — в 5 раз). Какой путь, на Ваш взгляд, должна выбрать Украина?

—Действительно, сегодня в мире существуют раз личные системы организации педиатрической службы, которые определяют не только организацию медицинской помощи детям, но и подготовку врачей-педиатров. Процессы подготовки медицинских кадров и организации медицинской помощи тесно связаны между собой. Во времена СССР и в первые годы в странах постсоветского пространства существовала система додипломной подготовки по педиатрическому направлению с последующей последипломной подготовкой педиатров и неонатологов (интернатура) и специализацией по «узким» специальностям (детская пульмонология, эндокринология и др.). В нашей стране в отношении педиатрической службы исторически сложилась неоднозначная и разнонаправленная стратегия. Педиатрические факультеты в медицинских ВУЗах периодически закрывали, а затем открывали. Так, в конце прошлого тысячелетия в ВУЗах произошло сокращение педиатрических факультетов. Студенты стали получать образование «лечебное дело», а потом, уже с дипломом врача, проходить специализацию по педиатрии. Изучению детских болезней было отведено два семестра. В 2000-х годах подготовка педиатров возобновилась, более того, для студентов медицинских факультетов была расширена учебная программа по педиатрии. В результате продолжающихся реформ в сфере образования в связи с принятием постановления Кабинета Министров Украины от 29 апреля 2015 г. № 266 «Об утверждении перечня отраслей знаний и специальностей, по которым осуществляется подготовка соискателей высшего образования» с 1 сентября 2015 г. внедрен новый перечень специальностей по подготовке студентов в ВУЗах. В новом перечне отсутствует специальность «педиатрия». Додипломная подготовка будет осуществляться по специальностям «стоматология», «медицина», «медсестринство», «технологии медицинской диагностики и лечения», «медицинская и психологическая реабилитация», «фармация», «физическая реабилитация». Поэтому в случае нерационального планирования подготовки врачей возможным риском для педиатрической службы в ближайшие годы может стать факт недостатка кадров.

Сегодня в системе здравоохранения Украины приоритет принадлежит институту семейной медицины. Планируется, что до 31 декабря 2019 г. первичную медицинскую помощь будут оказывать, кроме врачей общей практики – семейных врачей, участковые терапевты и участковые педиатры, а с 1 января 2020 г., согласно Закону Украины «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении по совершенствованию оказания медицинской помощи» от 7 июля 2011 г. № 3611–VI — семейные врачи. Врачи педиатрических специальностей (врачи-педиатры и специалисты узкого профиля) будут работать на вторичном и третичном уровнях оказания медицинской помощи. Поэтому в этот переходный период необходима как подготовка врачей общей практики, ориентированная на оказание медицинской помощи детям в рамках их компетенции, так и создание нормативной базы по стандартизации основных медицинских услуг, которые должны оказывать детям врачи этой специальности. Прежде всего это касается профилактического направления, лечебно-диагностического процесса в рамках медицинского сопровождения детей, прикрепленных к участку, который обслуживает врач общей практики – семейный врач, на основе медицинских рекомендаций, полученных от врачей-педиатров, а также врачебной тактики на первичном уровне оказания помощи и организации рационального маршрута больного ребенка по специалистам вышестоящих уровней оказания медицинской помощи.

Приоритетными заданиями в этой плоскости выступают пересмотр клинического протокола медицинского наблюдения здорового ребенка до 3 лет (приказ МЗ Украины № 149 от 20 марта 2008 г.) с акцентом на проведении специфической профилактики и профилактических осмотров детского населения с учетом их возрастных групп, раннем выявлении патологии и формировании групп медицинского риска, пропаганде развития здорового ребенка; стандартизации деятельности первичного звена оказания медицинской помощи по унифицированным клиническим протоколам; внедрении синдромального подхода к ведению детей с наиболее часто встречающимися патологическими состояниями, что позволит семейному врачу на основе научно доказанной международной практики принять правильное диагностическое решение и назначить рациональную доступную стартовую терапию.

—Действуют ли сегодня в Украине Государственные программы, направленные на профилактику заболеваний и их лечение у детей? Кто должен осуществлять профилактические мероприятия?

— Политика государства в области охраны здоровья детей реализуется через государственные и отраслевые программы. Первым законодательным актом Украины, направленным на сохранение здоровья, повышение качества медицинских услуг для детей, их оздоровление и отдых, предотвращение детской инвалидности, ВИЧ/ СПИДа, туберкулеза и наркомании среди детей и моло дежи, упорядочение системы учета безнадзорных и беспризорных детей, совершенствование системы социальной работы с семьями и детьми, находящимися в сложных жизненных обстоятельствах, был Закон Украины «Об Общегосударственной программе «Национальный план действий по реализации Конвенции ООН о правах ребенка» на период до 2016 г.» № 1065–VI (зарегистрирован 5 марта 2009 г.). Закон был принят в соответствии с требованиями Конвенции ООН о правах ребенка и с учетом целей развития, провозглашенных Декларацией тысячелетия ООН, а также стратегии Итогового документа Специальной сессии в интересах детей Генеральной Ассамблеи ООН «Мир, благоприятный для детей».

В Украине были реализованы и другие программы, направленные на профилактику и лечение заболеваний у детей:

- Национальная программа «Дети Украины»;

- Межотраслевая комплексная программа «Здоровье нации» на 2002–2011 гг.;

- Государственная программа «Детская онкология» на 2006–2010 гг.;

- Государственная программа «Репродуктивное здоровье нации» на период до 2015 г.;

- Общегосударственная программа иммунопрофилактики по защите населения от инфекционных болезней на 2009–2015 гг.;

- Общегосударственная программа борьбы с онкологическими заболеваниями на период до 2016 г.;

- Общегосударственная целевая социальная программа противодействия заболеванию туберкулезом на 2012–2016 гг.;

- Общегосударственная целевая социальная программа противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу на 2014–2018 гг.

В результате выполнения основных стратегий программ за время их реализации нам удалось достичь определенных успехов. Так, достигнуты установленные для Украины целевые индикаторы развития тысячелетия по направлению «охрана здоровья детей» (цель 4 — снижение детской смертности): уровень младенческой смертности (целевой показатель — 9,3 умерших детей первого года жизни на 1000 живорожденных) и уровень смертности детей возрастной группы до 5 лет (целевой показатель — 11,0 умерших детей до 5-летнего возраста на 1000 живорожденных). В 2000 г. показатель младенческой смертности составил 11,9 на 1000 живорожденных, показатель смертности детей в возрасте до 5 лет — 15,6 на 1000 живорожденных.

Некоторые программы, в силу немедицинских причин, остались недовыполненными. Так, например, не достигнуты целевые индикаторы программы иммунопрофилактика на 2009–2015 гг. Все знают ситуацию с такими показателями, как охват профилактическими прививками детей в возрасте до одного года против дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной инфекции, полиомиелита, кори, краснухи, гепатита В, БЦЖ (ожидаемыйрезультат от реализации программы — 95%) и распространенность эпидемического паротита, коклюша, гемофильной инфекции (ожидаемый индикатор — менее 1 на 100 тыс. населения).

Что касается финансирования государственных программ, то постановлением Кабинета Министров Украины от 1 марта 2014 г. № 65 «Об экономии государственных средств и недопущении потерь бюджета» (п. 16) приостановлены подготовка проектов новых государственных программ, а также внесение изменений к утвержденным целевым программам. Хотя несмотря на то, что многие государственные программы уже закончились, в соответствии с Законом Украины «О Государственном бюджете Украины на 2016 г.» осуществлено финансирование медицинских мероприятий некоторых государственных программ и комплексных мероприятий программного характера (4 149 010,0 тыс. грн). Также выделено 395 000 тыс. грн на строительство современного лечебно-диагностического комплекса Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДИТ» (Приложение № 3 к Закону Украины «О Государственном бюджете Украины на 2016 г.»).

— Бесспорно, педиатрия должна совершенствоваться и развиваться, оставаясь одной из приоритетных врачебных профессий, цель которой — обеспечение здоровья будущих поколений и нации в целом. Какими Вы видите пути совершенствования педиатрической помощи?

— На сегодняшний день остаются проблемными вопросы здоровья детей первого года жизни, младенческой смертности, рационального питания и инфекционной патологии, а также проблемы контролируемых инфекций у детей, распространенность травм и насилия, здоровье подростков, организация медицинской помощи и медикосоциальное сопровождение детей-инвалидов, доступность специализированной помощи.

Приоритетными для обеспечения доступности детского населения, независимо от места проживания, к качественным медицинским услугам можно отнести такие направления:

- обеспечение новых методов диагностики и лечения путем дальнейшего внедрения современных клинических протоколов оказания медицинской помощи матерям и детям, разработанных на основе доказательной медицины. Стандартизация медицинской помощи позволит определить реальную стоимость медицинских услуг, что является основным при определении бюджета педиатрической службы. Несомненно, медицинская помощь детям в государственных лечебныхучреждениях должна быть бесплатной. Но именно переход на новые методы управления бюджетом по принципу целевого расхода средств и повышения контроля над этим процессом позволит не только знать затраты, но и планировать финансирование на перспективу, а также определить реальную стоимость социального страхового пакета. В условиях внедрения страховой медицины это даст возможность пациенту получить платную помощь в частной клинике и компенсировать свои затраты;

- улучшение профилактики, обеспечение раннего выявления и своевременного лечения заболеваний, особенно социально детерминированных. Развитие профилактического направления должно базироватьсяна изучении факторов риска развития социально значимых заболеваний, внедрении скрининг-программ для детей различных возрастных групп и обеспечении повышения адаптационных резервов детей к неблагоприятным условиям окружающей среды;

- организация медико-социального сопровождения пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Паллиативная помощь детям по своей стратегии и задачам существенно отличается от таковой, оказываемой взрослым. Детская паллиативная помощь может быть достаточно длительной, к ее организации необходимо привлекать работников социальной и образовательной сферы, а также осуществлять правовое и психологическое сопровождение. Развитие социальной педиатрии в Украине является одной из актуальных задач, решение которой лежит в межсекторальной плоскости;

- развитие и обеспечение коммуникативного компонента формирования общественного здравоохранения начиная с детского возраста. Повышение доверия населения к иммунопрофилактике, привлечение средств массовой информации для пропаганды здорового образа жизни и проведения работы с родителями по популяризации систематических медицинских осмотров, организации рационального питания детей.

Подготовлено редакцией журнала «Therapia»

 

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua