Therapia

Здравоохранение по-польски. В фокусе скрининг колоректального рака

До 80-х годов прошлого столетия в Польше действовала советская модель системы здравоохранения, направленная на обеспечение доступного, хотя и невысокого уровня оказания медицинской помощи каждому пациенту. Кардинальное реформирование медицинского сектора в Польше началось 1 января 1999 г. Основными целями создания новой системы здравоохранения были:

- обеспечение финансирования независимыми фонда ми медицинского страхования и Национальным Фондом Здоровья (NFZ);

- улучшение качества первичной медико-санитарной помощи с акцентом на семейной медицине;

- внедрение системы аккредитации больниц.

В 2003 г. в Польше была осуществлена полная государственная централизация фондов обязательного страхования населения, а также создан единый контролирующий орган — NFZ, подчиняющийся Министерству здравоохранения и состоящий из 17 подразделений (для 16 воеводств и одного — для Министерства обороны Польши). 

В Польше право каждого гражданина на полноценное необходимое медицинское обслуживание — от профилактики до лечения и реабилитационных мероприятий — защищено Конституцией (статья 68). Все граждане страны должны быть зарегистрированы и прикреплены к выбранным самостоятельно курирующим семейным врачам и лечебным учреждениям. Расходы на здравоохранение в стране к 2010 г. увеличились с 5,5% от валового внутреннего продукта в 1995 г. до 7,4% в 2009 г. В аналитическом материале, представленном на сайте проекта «Европа Медицинская», инициированном Европейским Фондом Развития Медицины и Образования «ЕВРОМЕД» (Польша), отмечены преимущества страховой медицины, к которым отнесены:

- контроль качества обслуживания и унифицированные правила оказания медицинской помощи благодаря общей доступности, а также использованию единых протоколов и требований;

- централизованное равномерное внедрение новейших методик и распределение современной аппаратуры;

- общее информационное пространство, быстрый доступ к базе пациентов и их историям болезни, что дает возможность получить исчерпывающие сведения, позволяющие выявлять социальные индикаторы тех или иных процессов;

- строгий контроль этапности диагностики и лечения больных, проведения междисциплинарных консультаций и выработки единой комплексной тактики лечения для юридического и правового контроля;

- прозрачность общего финансирования для обслуживания населения и модернизации системы здравоохранения. 

Сергей Валерьевич Музыка

Анализ публикаций, посвященных вопросам реформирования системы здравоохранения Польши, свидетельствует о ее существенных отличиях от систем здравоохранения в странах, о которых мы уже писали в предыдущих номерах журнала (Финляндии и Грузии). Коренное изменение польской модели здравоохранения во время перехода на новые политические и экономические принципы развития общества началось с реформирования первичного звена медицинской помощи и создания института врачей общей практики с функцией «gatekeeреr» в отличие от системы свободного доступа к услугам специалистов, принятой, например, в Германии и Швейцарии.

В Польше существует обязательное медицинское страхование, которым охвачено около 98% населения. Это гарантирует доступ к широкому спектру медицинских услуг. Уплаченные средства (9% от заработной платы) идут в фонд NFZ и уже оттуда их распределяют по воеводствам.

Реформа польской системы здравоохранения показала еще один путь реформирования системы здравоохранения в постсоветских странах. Путь этот несомненно очень интересный, позволивший Польше постепенно становиться центром медицинского туризма.

Одним из перспективных направлений в улучшении состояния здоровья нации в Польше является внедрение скрининговых программ. Ситуация в отношении скрининга (активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанного на проведении специальных диагностических исследований) в странах Европы значительно различается вследствие существующих отличий в структурах и механизмах финансирования услуг здравоохранения. В Польше в августе прошлого года началась программа скрининга слуха у детей начальных школ в сельской местности, которая охватила 140 000 учеников, в основном первоклассников. Кроме того, в стране действует скрининг при инфицировании вирусом иммунодефицита человека для женщин, живущих с этой инфекцией.

Одной из важнейших скрининговых программ, действующих в Польше, является скрининг колоректального рака. Как эта программа реализуется на практике? Что нужно для осуществления скринига колоректального рака? Об этом нам рассказал медицинский директор медцентра «Олимед» Сергей Валерьевич Музыка, член Европейской ассоциации гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE), Ассоциации врачей-эндоскопистов Украины, автор более 90 публикаций в украинских и зарубежных изданиях (в том числе в таких научных журналах, как Digestive Endoscopy, Gastroenterology, Gastrointestinal Endoscopy Gut, Neurogastroenterology and Motility), соавтор 8 патентов и 4 методических рекомендаций с грифом МЗ Украины.

—Сергей Валерьевич, Вы неоднократно стажировались в ведущих мировых гастроэнтерологических центрах (Дании, Японии и США), были слушателем международных обучающих курсов по грантам ESGE и BSG (British Society of Gastroenterology) в Дании, Германии, Чехии, США, Румынии, Великобритании, прекрасно знаете состояние систем здравоохранения стран Европы, в том числе нашей ближайшей соседки — Польши. Что Вы можете рассказать о программе скрининга колоректального рака в этой стране?

—Данная программа в Польше стартовала в 2012 г. и, несмотря на короткий период ее работы, уже достигнуты значительные успехи. Польские исследования по результатам скрининга являются наиболее цитируемыми на сегодня в научных изданиях. Как Польша смогла прийти к такому успеху, принести столько пользы своим гражданам, а также так быстро завоевать авторитет в научном медицинском западном мире? Чтобы понять это, необходимо вспомнить, как проводился скрининг колоректального рака в стране до внедрения национальной программы.

Активная работа в этом направлении началась в Польше с 2000 г.: уже тогда активно проводили скрининг, но не в качестве государственной программы, не в виде организованного, структурного мероприятия, а как оппортунистический скрининг. То есть ситуация напоминала ту, которая на сегодня сложилась в Украине, когда отдельно взятые клиники, центры и врачи-энтузиасты предлагают пациентам пройти обследование в целях выявления колоректальных аденом и одномоментного их удаления. К сожалению, в нашей стране расходы, связанные с этим обследованием, ложатся на плечи самих пациентов, и ничего не делается для перехода к следующему этапу программы. Можно прочитать большое количество публикаций, интервью, услышать много выступлений на научных конференциях, которые, кроме призывов, не содержат никаких конкретных предложений и путей выхода из этой ситуации.

Польские же коллеги, проводя оппортунистический скрининг, предпринимали значительные усилия по подготовке к внедрению национальной скрининговой программы. Эти усилия заключались в обучении большого количества эндоскопистов, способных выполнить на должном уровне качественное исследование толстой и прямой кишки с одномоментным удалением выявленных колоректальных аденом — основного модифицируемого фактора риска развития колоректального рака.

—Как проходила подготовка специалистов для проведения скрининга колоректального рака в Польше?

—Поначалу скринингом колоректального рака в регионах Польши занимались ведущие колоноскописты, преимущественно руководители отделений эндоскопии города или области. Была создана так называемая польская школа колоноскопии, которая предлагала двух- или четырехнедельный тренинг по приобретению навыков проведения колоноскопии. За несколько лет работы этой школы обучение в ней прошли около 250 эндоскопистов и, таким образом, было достигнуто необходимое число обученных врачей, что, по расчетам, должно обеспечить потребность всей популяции в проведении эндоскопического скрининга колоректального рака.—Как в Польше оценивают качество работы специалистов, обеспечивающих раннее выявление колоректальных аденом?—Кроме обучения, польские коллеги активно внедряли систему оценки качества скрининга. И если поначалу опросники были доступны лишь практическим врачам и местным медицинским учреждениям, то начиная с 2006 г. программа оценки качества скрининга требовала предоставления централизованных отчетов о проведении скрининговых исследований. Это позволило руководителям данных программ оценивать эффективность работы специалистов в разных регионах и в целом по стране, выявлять недостатки в работе и устранять их в целях непрерывного повышения качества скрининга.

—Когда была начата государственная программа скрининга колоректального рака в Польше?

—Благодаря усилиям первопроходцев, которые сделали так много для обучения врачей, контроля качества их работы и создания региональных центров, в 2011 г. Министерство здравоохранения Польши приняло решение о запуске национальной скрининговой программы.

Главным координатором и ответственным за планирование, проведение и оценку популяционного скрининга является Министерство здравоохранения Польши, которое осуществляет прежде всего надзор за выполнением программы и покрывает все расходы, связанные с ее выполнением (сюда входят не только расходы непосредственно на проведение колоноскопии, но и затраты на патоморфологическое исследование, подготовку кишечника и проведение в случае необходимости седирования).

—Как на практике осуществляется данный скрининг?

—На местах за проведение скрининга ответственны специально созданные скрининговые центры. Они организованы таким образом, чтобы быть доступными для населения. Расстояние до скринингового центра должно быть в пределах 40 км. Организаторы программы признают, что до сих пор не удалось достичь полного покрытия территории страны на основе вышеуказанного принципа доступности. Динамика покрытия скрининговой программой территорий Польши такова: в 2012 г. (в год открытия) оно составляло 3,2%, в 2013 г. — 8,9%, в 2014 г. —17,9%, в 2015 г. — 34,2% от всех территориальных единиц. Однако открытие и развитие скрининговых центров, а также динамика их работы позволяют предположить, что полное покрытие территории будет достигнуто к 2021 г.

Национальная программа, которая предусматривает наличие специализированных центров, подвергается постоянной редакции исходя из оценки ее работы. В каждой редакции добавляются новые скрининговые центры, имеющие право проводить эндоскопический скрининг и соответственно получающие финансирование на покрытие связанных с этим расходов. Среди всех претендентов на звание скринингового центра предпочтение отдается тем, которые имеют опыт в проведении подобных исследований и участвовали в данных инициативах ранее.

—Какова целевая аудитория национальной программы скрининга колоректального рака в Польше?

—Целевой аудиторией являются лица в возрасте от 55 до 64 лет. В скрининге не участвуют больные с диагнозом колоректального рака согласно национальному регистру, а также лица, которым уже была выполнена колоноскопия в рамках оппортунистического скрининга.

Методом скрининга колоректального рака из всех возможных (это может быть и анализ кала на скрытую кровь, и анализ кала на ДНК, и рентгенологические методы скрининга) польские коллеги выбрали колоноскопию. Программа построена таким образом, чтобы обеспечить проведение колоноскопии как можно большему количеству людей, достигших возраста 60 лет. В случае выявления предраковых изменений и колоректальных аденом пациентам показано наблюдение после эндоскопической полипэктомии согласно адаптированным европейским рекомендациям. Однако концепция выполнения повторных колоноскопий в случае отсутствия колоректальных аденом по данным первого исследования отличается от тех, которые приведены в европейских и американских рекомендациях. Польская скрининговая программа не предусматривает проведения повторной колоноскопии тем, у кого во время первичного обследования не было выявлено колоректальных аденом. Такой подход базируется на данных проведенных прежде всего в США исследований, которые демонстрируют эффективность «негативной» колоноскопии в снижении смертности вследствие колоректального рака даже по истечении 20 лет с момента ее проведения. Безусловно, обязательным условием является высокое качество выполненной первичной колоноскопии, ради чего и проводятся обучающие программы для врачей-эндоскопистов.

Очевидно, что за один год охватить всю целевую группу в возрасте от 55 до 64 лет не представляется возможным даже в Польше при наличии большого количества хорошо обученных врачей и скрининговых центров. Поэтому организаторы с помощью метода случайной выборки из существующей базы данных отбирают 10% людей в возрасте от 55 до 64 лет, которые будут приглашены на скрининг в текущем году. Исследования планируют с равномерной нагрузкой в течение всего года. Потенциальных участников программы дважды письменно приглашают на исследование — за 6–7 нед до планируемой даты с напоминанием об исследовании за 3 нед. После получения подтверждения участия в скрининге каждого пациента обеспечивают препаратом для пероральной подготовки (предпочтение отдают разделенной дозе полиэтиленгликоля) и до 20% всех участвующих в скрининге может быть бесплатно выполнена седация во время процедуры колоноскопии. Показания к проведению седирования и алгоритм принятия решения по этому вопросу находятся в компетенции центров.

Врач, выполняющий колоноскопию, обязан удалить все колоректальные аденомы размером до 1 см. Удаление образования размером более 1 см зависит уже от компетенции специалиста. В случае невозможности удалить во время колоноскопии какиелибо образования их фиксируют, заносят в протокол, во время исследования проводят биопсию, после чего пациента направляют в экспертный центр для их удаления.

В настоящий момент организаторы скрининговой программы уделяют пристальное внимание контролю за показателями качества проведения скрининга. Продолжается непрерывное обучение врачей, которые принимают участие в скрининге, причем не только колоноскопистов, но и патоморфологов. Контролируют такие показатели, как количество тотальных колоноскопий и выявляемость колоректальных аденом, а также определяют частоту осложнений после выполнения скрининговой колоноскопии, которые являются важнейшей оценкой качества.

Вот так начиная с 2000 г. и по настоящее время шаг за шагом Польша, которая не относится к категории самых богатых, самых развитых и самых преуспевающих в Европейском Союзе стран, благодаря усилию энтузиастов, правильной и четкой организации, а также поддержке Министерства здравоохранения страны, достигла значительных успехов в раннем выявлении рака толстой и прямой кишки и в предупреждении его развития у бессимптомных лиц.

—Таким образом, в Польше, как и в ряде других стран Европы, рекомендована тотальная колоноскопия как самостоятельный скрининговый метод или как альтернатива другим методам исследования. Какова ситуация со скринингом рака толстой и прямой кишки в Украине? Насколько готовы эндоскописты Украины к выявлению предраковых изменений, колоректальных аденом и, главное, к проведению эндоскопической полипэктомии согласно адаптированным европейским рекомендациям?

—Рак толстой и прямой кишки является одной из самых актуальных проблем современной Европы. В структуре показателей заболеваемости и смертности взрослого населения это заболевание находится на втором месте. Известно, что снизить показатели заболеваемости и смертности, а также улучшить результаты онкологического лечения можно с помощью обследования бессимптомных лиц, входящих в группу риска, что и является целью скрининга. Чем шире будет охват скрининговой программой, тем эффективнее она будет для национальной системы здравоохранения. Внедрение либо имплементация таких программ требует значительных усилий от государства, в том числе и материальных. К сожалению, в Украине до сих пор нет подобной программы по выявлению колоректального рака. Наиболее частым объяснением этого служит отсутствие должного финансирования, однако соседняя Польша демонстрирует нам пример организации национальной программы скрининга.

Подготовлено редакцией Therapia

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua