Therapia

Патофізіологічні та клінічні аспекти міокардіальних містків

О.В. Савченко, канд. мед. наук, А.Ю. Яковенко, Т.В. Богдан, канд. мед. наук, О.О. Артемчук, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Коронарні (вінцеві) артерії, які в нормі розташовані по епікардіальній поверхні серця і оточені жировою, а також пухкою сполучною тканиною, можуть «занурюватись» у товщу міокарда на різну глибину, а потім знову «виникати» на поверхні серця. М'яз, що вкриває інтрамуральний сегмент епікардіальної коронарної артерії, називають міокардіальним містком (ММ) [9]. ММ — найпоширеніша вроджена патологія коронарних артерій. Наявність систолічного звуження просвіту артерії в місці ММ може зумовлювати порушення коронарного кровотоку.

ММ виявляють приблизно в 1/3 всього населення, але не у всіх вони проявляються порушенням перфузії серця і пов'язаною з цим симптоматикою [14]. Цю патологію діагностують як у жінок, так і у чоловіків, але частіше — у чоловіків віком 25–35 років, у яких клінічні прояви ММ виникають переважно під час фізичних навантажень. За даними аутопсій ММ виявляють в 85,7% випадків, а гемодинамічно значущі ММ під час коронарографії — у 0,5–4,9% пацієнтів [2]. Серед людей, які померли раптово, ММ виявляють в 25% випадків.

Клінічно глибоко розташовані ММ можуть проявлятися болем стенокардичного характеру при інтактних коронарних судинах (вазоспастичною стенокардією, гострим коронарним синдромом, транзиторною атріовентрикулярною блокадою, шлуночковими порушеннями ритму серця у вигляді шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків, раптовою смертю), особливо при наявності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (ЛШ) і тахікардії [16]. В експериментальному дослідженні, результати якого були опубліковані ще у 1983 р., зазначено, що стиснення систолічної лівої огинальної коронарної артерії у собак призводить до діастолічного запізнення на 69±4 мс, що може стати обмежувальним чинником для перфузії міокарда під час тахікардії [20].

Ішемія міокарда, інфаркт міокарда, раптова серцева смерть у дітей, підлітків і молодих людей дуже рідко пов'язані з атеросклерозом. Найчастіше причиною такої патології в дитячому і юному віці стають аномалії коронарних артерій, у тому числі їхнє інтрамуральне розташування [10].

Вазоспастична стенокардія (стенокардія Принцметала) часто розвивається у хворих з ММ, проявляючись ангінозними нападами, які виникають спонтанно, часто у вигляді серії больових епізодів в один і той самий час доби, зазвичай вночі або рано-вранці. Такі напади може провокувати незначне фізичне навантаження уночі або вранці. Важливо те, що вони не виникають при більш інтенсивному фізичному навантаженні або у стресових ситуаціях в інший час доби. Під час цих нападів на електрокардіограмі (ЕКГ) можна виявити елевацію сегмента ST, інколи — лише за допомогою добового холтерівського моніторування ЕКГ [15]. Синкопальні стани у таких пацієнтів пов'язані в основному з виникненням небезпечних для життя аритмій (шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, атрівентрикулярна блокада ІІ–ІІІ ступеня). Морфологічним субстратом для виникнення болю та порушень серцевого ритму і провідності є ішемія внаслідок вазоспастичної дії ММ під час систоли. У хворих з ММ ішемію міокарда спричиняє не збільшення потреби міокарда в кисні, а порушення його доставки внаслідок підвищення опору через перетискання судини м'язовими волокнами, що проходять над нею. Чинником, який може зумовити повну ішемію міокарда у зоні кровопостачання «причинної» судини, є супутнє ії атеросклеротичне ураження, при якому шансів на хоча б мінімальне збереження кровотоку в судині майже немає [19].

Вегетативна дисфункція може підсилювати клінічні прояви при наявності ММ внаслідок хронічної нейрогенної гіпервентиляції, яка є однією з основних патофізіологічних складових цього стану [1].

Синдром гіпервентиляції в даному випадку має дві патофізіологічні складові [3]:

(...)

 

Полностью статью читайте в печатной версии журнала

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua