Therapia

Клиническое значение протеинурии (Часть 1)

О.А. Федорова, канд. мед. наук, Украинская военно-медицинская академия

В практике врача-терапевта очень важна правиль ная интерпретация каждого симптома, позволяющая выбрать короткий путь для установления точного диагноза. Протеинурия — выделение белка с мочой, является одним из наиболее важных лабораторных симптомов. Еще в 1694 г. Фредерик Деккер, врач из Лейдена, впервые обнаружил при некоторых заболеваниях в моче белок. Как симптом заболевания почек протеинурия известна со времени исследований Ричарда Брайта, связавшего ее появление с хроническим нефритом [17, 19].

В настоящее время установлено, что причиной развития протеинурии могут быть не только заболевания почек и мочевых путей, но и патология других органов и систем, исход которых может быть благополучным или летальным. Появление белка в моче может быть как составной частью самых разнообразных заболеваний, так и различных функциональных состояний (например, ортостатическая протеинурия). Доказано, что протеинурия является фактором риска прогрессирования заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы [22, 28].

В последние годы появляется все больше клинических исследований, результаты которых доказывают, что выраженная и длительная протеинурия оказывает токсическое действие на эпителий почечных канальцев, вследствие чего усиливается воспаление и индуцируется тубулоинтерстициальный фиброз [15]. Поэтому к диагностике протеинурии необходимо относиться очень ответственно, так как в большинстве случаев наличие белка в моче, особенно в значительной концентрации, свидетельствует о тяжелом заболевании.

Физиологические особенности транспорта белка в почках

В норме каждая почка содержит около 1 млн нефронов. Нефрон состоит из сосудистого клубочка, капсулы и почечных канальцев и имеет высокую структурнофункциональную специализацию.

Сосудистый клубочек имеет около 50 капиллярных петель, между которыми находятся анастомозы. Начальный этап образования мочи — это ультрафильтрация из плазмы крови воды и низкомолекулярных водорастворимых компонентов через фильтрующую мембрану клубочка, практически непроницаемую для белков. Количество фильтрата, которое образуется из плазмы крови в течение 1 мин, составляет 125 мл [17].

Движущей силой фильтрации выступает гидростатическое давление, которое регулируется приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериолами и обеспечивается уровнем артериального давления. Афферентная артериола разветвляется на три или четыре ветви, образуя клубок петель капилляров перед тем как они собираются вновь и образуют эфферентную артериолу, выносящую кровь из клубочка. Увеличение фильтруемой фракции крови происходит благодаря вазоконстрикции эфферентных артериол, обусловленных ангиотензином II [2].

Фильтрационная поверхность клубочков состоит из трех слоев: слоя эндотелиальных клеток с округлыми отверстиями между ними (фенестрами), базальной мембраны и слоя эпителиальных клеток (подоцитов).

В контакте с кровью находится фенестрированный эндотелий, являющийся первой линией фильтрационного барьера, так как его отверстия диаметром около 70 нм пропускают белки плазмы (альбумин диаметром 3,6 нм и иммуноглобулин G — 5,5 нм).

Базальная мембрана клубочка, являющаяся трехслойным матриксом толщиной 300–350 нм, состоит из гликопротеинов и препятствует прохождению молекул, имеющих относительную молекулярную массу более 100 000 Да.

Поверхность базальной мембраны клубочка покрыта подоцитами, которые состоят из основного тела и отростков, покрывающих всю фильтрационную поверхность своими переплетающимися ножками. Между ними существуют узкие щели (щелевидные диафрагмы), через которые проходит фильтрат. Поверхность ножек соседних отростков подоцитов выстлана отрицательно заряженными сиалогликопротеинами. Капиллярные петли в клубочке поддерживаются мезангиальными клетками, которые сокращаются в ответ на воздействие ангиотензина ІІ и других физиологически активных веществ, в результате чего изменяется доступ крови к фильтрационной поверхности. С помощью мезангиальных клеток разрушаются и удаляются из крови иммунные комплексы, которые задерживаются на фильтрационной поверхности [5, 14].

В нормальных условиях через капилляры клубочка фильтруются только низкомолекулярные белки, радиус молекулы которых не превышает 4 нм. Клубочковый фильтр также обладает способностью затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными. Поэтому прохождение главного белка плазмы — альбумина — затруднено из-за его отрицательного заряда, а не размера молекулы [5, 17].

В норме практически все профильтровавшиеся в клубочке белки реабсорбируются в проксимальных канальцах, клетки которых способны захватывать и метаболизировать молекулы белка. Способность проксимального канальца реабсорбировать индивидуальные белки различна, даже если у них одинаковые размеры и заряды. В клетках канальцев имеются специфические механизмы для раздельной реабсорбции различных белков — альбумина и гемоглобина. Благодаря реабсорбции белка в канальцах в норме лишь незначительная часть низкомолекулярных белков выводится с мочой (β2-микроглобулин, лизоцим, α1- и α2-микроглобулины) [14].

Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся в мочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии. Основным представителем таких белков является белок Тамма – Хорсфалля — крупный мукопротеин (уромодулин), секретируемый клетками восходящей части петли Генле и, возможно, дистального канальца. Белок Тамма – Хорсфалля является главным белковым компонентом гиалиновых цилиндров, которые могут содержаться в нормальной моче. Кроме того, в норме в моче могут быть обнаружены белки, поступающие из мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и добавочных половых желез [3, 5].

Таким образом, у практически здорового взрослого человека содержание общего белка (альбумина и низкомолекулярных протеинов) в суточной моче обычно не превышает 50 мг [15]. В норме белок мочи на 40% состоит из плазменного белка альбумина, который попадает в мочу путем гломерулярной фильтрации. По мнению экспертов KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), концентрация альбумина в моче здорового человека не должна превышать 30 мг/сут [3]. В состав нормальной мочи входят также 10% иммуноглобулина G, 5% легких цепей и 3% иммуноглобулина А. Остальную часть белкового состава нормальной мочи составляет преимущественно уромодулин (мукопротеин Тамма – Хорсфалля), скорость экскреции которого — 25 мг/сут [3, 5, 14].

Механизм развития протеинурии

Функциональная, или доброкачественная, протеинурия не связана с заболеваниями почек и обычно составляет не более 100 мг/сут. Механизм ее развития до конца не изучен, но ведущая роль в появлении функциональной протеинурии принадлежит ультраструктурным изменениям нефрона, не выявляемым с помощью современных методов исследования. Функциональная протеинурия исчезает при устранении вызвавшей ее причины и не обусловливает повышения заболеваемости и смертности [27].

Выделяют следующие виды функциональной протеинурии [3, 14, 15]:

1. Ортостатическую (постуральную) протеинурию, которая возникает в пубертатный период у мальчиков астенической конституции и исчезает к 20-летнему возрасту, определяется после длительного пребывания в вертикальном положении, быстро исчезает в положении лежа. Для подтверждения диагноза проводят ортостатическую пробу (мочу собирают утром после вставания с постели, затем через 1–2 ч пребывания в вертикальном положении).

2. Идиопатическую преходящую протеинурию, которую выявляют в юношеском возрасте в основном у здоровых лиц при медицинском профилактическом обследовании, но при последующих исследованиях белок в моче не определяется.

3. Протеинурию напряжения (маршевую) у здоровых людей после значительного физического напряжения. Белок выявляют в первой собранной порции мочи. Возможный механизм данного вида протеинурии связан с перераспределением тока крови и относительной ишемией проксимальных канальцев.

4. Пальпаторную протеинурию, которая появляется после глубокой и продолжительной пальпации живота в области почек.

5. Лихорадочную протеинурию, развивающуюся в период лихорадки, особенно у детей и лиц старческого возраста. В ее возникновении большую роль играет повышение клубочковой фильтрации наряду с преходящим поражением клубочкового фильтра иммунными комплексами. При снижении температуры тела исчезает и протеинурия.

6. Алиментарную протеинурию, возникающую после употребления обильной белковой пищи.

7. Нейрогенную, или эмоциональную, протеинурию, которую наблюдают при стрессовых состояниях, эпилепсии, травме черепа, острых нарушениях мозгового кровообращения.

8. Протеинурию, которая может возникать вследствие обезвоживания или после перегревания (длительного пребывания на солнце).

При патологической протеинурии концентрация белка в моче в большинстве случаев составляет 0,033 г/л и выше. Патологическая протеинурия может быть почечного (ренальная) и внепочечного происхождении (преренальная и постренальная). Ренальную протеинурию по механизму возникновения разделяют на гломерулярную (клубочковую), тубулярную (канальцевую) и смешанную (канальцевую и тубулярную). О ренальной протеинурии свидетельствует наличие цилиндров и клеток почечного эпителия в моче, а о постренальной — большое количество лейкоцитов и эритроцитов в осадке мочи [14, 20, 27].

Клубочковая протеинурия является наиболее распространенным типом патологической протеинурии. При патологии клубочкового аппарата увеличивается проницаемость клубочковой базальной мембраны, что приводит к повышению коэффициента просеивания плазматических белков и потере их с мочой. При поражении области полианионных гликопротеинов происходит избирательная потеря с мочой отрицательно заряженных белков (альбумина). Более обширное повреждение, распространяющееся на всю базальную мембрану, приводит к потере наряду с альбумином и крупных по размерам белков [5, 14, 27].

В основе нарушения работы клубочкового фильтра лежат различные патогенетические механизмы:

- токсические или воспалительные изменения гломерулярной базальной мембраны;

- отложение иммунных комплексов и фибрина;

- клеточная инфильтрация, вызывающая структурную дезорганизацию фильтра;

- прогрессивное уменьшение почечного кровотока и повышение сопротивления сосудов почек, связанные с функциональной вазоконстрикцией вследствие повышения прессорных воздействий (адренергической активности, ангиотензина II) и нарушения функции эндотелия почечных сосудов;

- дефицит специфических гломерулярных гликопротеинов и протеогликанов, приводящий к потере клубочковым фильтром отрицательного заряда. Нарушение функции гломерулярного фильтра сопровождается выделением большого количества белка, превышающего 2 г/сут [5].

Клубочковая протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективность — это способность поврежденного клубочкового фильтра пропускать белковые молекулы в зависимости от их молекулярной массы. Селективность является показателем степени повреждения почечного клубочкового фильтра, который имеет диагностическое и прогностическое значение. Для селективной протеинурии характерно прохождение через гломерулярный барьер белков с низкой молекулярной массой (альбумин), а для неселективной — с высокой или средней молекулярной массой (α2-макроглобулин, γ-глобулины, трансферрин и иммуноглобулин G). Селективная протеинурия прогностически более благоприятна, чем неселективная [17].

Клубочковая протеинурия развивается при первичной или вторичной гломерулонефропатии, гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков, идиопатическом мембранозном гломерулонефрите, фокально-сегментарном, мембранопролиферативном гломерулонефрите, IgA-нефропатии, амилоидозе, преэклампсии, хронической реакции отторжения трансплантированной почки, гломерулонефритах при коллагенозах (волчаночный нефрит) и системных васкулитах, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С, заболеваниях, возникающих после перенесенной стрептококковой инфекции, сифилисе, малярии, эндокардите, диабетической нефропатии, паранеопластических гломерулонефритах (рак, саркома, лимфомы), гломерулонефропатиях, ассоциированных с приемом героина, нестероидных противовоспалительных препаратов, лития, золота, пеницилламина, тяжелых металлов [3, 27]. Повышенная экскреция альбумина выступает чувствительным маркером диабетической нефропатии, гломерулярных болезней, артериальной гипертензии, а повышенная экскреция низкомолекулярных глобулинов является показателем некоторых типов тубулоинтерстициальных болезней [10].

Канальцевая протеинурия связана либо с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать низкомолекулярные белки плазмы, профильтрованные нормальными клубочками, либо с выделением белка эпителием самих канальцев. Обычно канальцевая протеинурия не бывает выраженной (от 500 мг до 2 г/сут). Экскретируемые белки представлены альбумином, фракциями белка с низкой молекулярной массой (лизоцим, β2-микроглобулин, рибонуклеаза, свободные легкие цепи иммуноглобулинов). Специфические признаки канальцевой протеинурии — преобладание β2-микроглобулина над альбумином и отсутствие высокомолекулярных белков.

Канальцевая протеинурия наблюдается при остром и хроническом тубулоинтерстициальном нефрите различного генеза (микробном, индуцированном применением нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, трав), гипертензивной нефропатии, пиелонефрите, остром канальцевом некрозе, генетических тубулопатиях (синдром Фанкони), серповидноклеточной анемии, интоксикации тяжелыми металлами, хроническом отторжении почечного трансплантата. Для выявления канальцевой протеинурии определяют содержание в моче β2- и α1-микроглобулина, реже — лизоцима [3, 17].

Смешанная протеинурия возникает вследствие нарушения фильтрации в клубочках и изменения реабсорбции в канальцах. В моче при этом обнаруживают практически все белки плазмы, поэтому смешанная протеинурия является низкоселективной. Причинами смешанной протеинурии могут быть острое повреждение почек, пиелонефрит, тромбоз почечных вен [5, 19].

Преренальная протеинурия (протеинурия переполнения) возникает вследствие повышенного синтеза и накопления в плазме крови низкомолекулярных белков (гемоглобина, миоглобина, легких цепей иммуноглобулинов (белки Бенс-Джонса), продуктов деградации фибрина), которые легко фильтруются в клубочках. При этом нормально функционирующие канальцы не могут обеспечить их обратное всасывание. Преренальная протеинурия возникает при отсутствии патологического процесса в почках и обусловлена заболеваниями или патологическими состояниями, которые приводят к изменению концентрации белка в плазме крови.

В большинстве случаев причина развития преренальной протеинурии — избыточная продукция моноклонального белка при множественной миеломе [25]. Протеинурия переполнения характерна также для амилоидоза, гемоглобинурии при выраженном гемолизе, миоглобинурии при краш-синдроме и синдроме позиционного сдавления.

Для дифференцирования типа патологической протеинурии важно определять не только содержание в моче альбумина, трансферрина, иммуноглобулинов G, α1- и β2-микроглобулинов, но и α2-макроглобулина.

α2-Макроглобулин не может пройти через почечный фильтр ни при каком виде гломерулярной патологии. Его наличие в моче обязательно указывает на постренальную протеинурию. Постренальная протеинурия обусловлена выделением с мочой слизи и белкового экссудата при воспалении мочевых путей или кровотечении. Постренальная протеинурия возникает при урологических заболеваниях, при которых источником белка являются эритроциты, лейкоциты и клетки уроэпителия [3, 20].

Диагностика протеинурии

Содержание белка определяют в утренней порции мочи, а также в моче, собранной за сутки (суточная протеинурия). Впервые выявленная протеинурия или альбуминурия нуждается в подтверждении по результатам одного-двух повторных анализов с интервалом 1–2 нед [24].

В настоящее время для определения концентрации белка в моче используют качественные/полуколичественные и количественные методы. Качественную оценку альбуминурии/протеинурии выполняют с использованием тест-полосок. Этот метод обнаружения белка в моче привлекает к себе внимание благодаря простоте и быстроте исполнения, но характеризуется большой погрешностью. Поэтому применение метода диагностических тест-полосок ограничивается скрининговыми процедурами или быстрой оценкой протеинурии непосредственно у постели больного. Пробы с индикаторными тест-полосками более чувствительны для выявления альбумина, чем глобулина или глобулиновых фрагментов (тяжелые или легкие цепи иммуноглобулинов, а также белки Бенс-Джонса). Поэтому для оценки тубулярных дефектов и экскреции белка БенсДжонса тест-полоски не используют [12, 20].

Ложноположительные результаты на тест-полосках могут быть получены [14, 27]:

- в пробах мочи со значительной буферной емкостью или при проведении теста в щелочной моче (рН >8,0);

- при погружении тест-полоски в исследуемую мочу на длительное время;

- при анализе концентрированной мочи;

- при макрогематурии;

- при наличии в моче пенициллина, сульфаниламидов или толбутамида;

- при контаминации мочи гноем, спермой или влагалищным отделяемым;

- при загрязнении посуды для сбора мочи остатками моющих средств, хлоргексидином, амидоаминами. Ложноотрицательные результаты получают в пробах

- с повышенной или пониженной относительной плотностью мочи. Отрицательные результаты на полосках не исключают наличия в моче глобулина, гемоглобина, белка Бенс-Джонса, мукопротеина [14, 27].

Количественные методы определения белка в моче делятся на три группы: турбудиметрические, связывания белками красителя, химические (биуретовый и метод Лоури).

Турбидиметрические методы основаны на преципитации белка различными агентами, например, сульфосалициловой кислотой, трихлоруксусной кислотой, бензетония хлоридом. Эти методы плохо поддаются стандартизации, их проведение часто приводит к получению ошибочных результатов, но в настоящее время их широко используют в лабораториях благодаря невысокой стоимости и доступности реактивов. При определении белка турбудиметрическим методом с помощью 3% сульфосалициловой кислоты нормальным считается уровень белка до 0,03 г/л [13].

Методы связывания белка красителями привлекают к себе внимание благодаря простоте и скорости выполнения, а также высокой чувствительности. Их принцип основан на взаимодействии белка с органическим красителем, в результате чего образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации белка в пробе. К недостаткам этих методов следует отнести различия в способности разных белков связываться с красителем. Среди таких тестов можно выделить методы, основанные на связывании белка с Кумасси бриллиантовым голубым (КБГ), бромфеноловым синим (БФС) и пирогаллоловым красным (ПГК). Комплекс белок-краситель при применении метода с КБГ образуется очень быстро (в течение 2–5 мин) с изменением окраски с красной на синюю и остается стабильным в течение 1 ч. Комплекс обладает большой абсорбцией, что обеспечивает ему высокую чувствительность (5–15 мг/л). Но узкая линейная область измерения и значительная сорбция красителя на стенках кювет ограничивают применение метода в лабораторной практике для рутинных анализов и адаптации на автоматических анализаторах. Метод, основанный на связывании белка с БФС, является точным, чувствительным и доступным для лабораторной практики. Но БФС связывается в основном с альбумином, поэтому не пригоден для определения общего белка в моче.

Метод, основанный на связывании белка с ПГК, занял одно из первых мест среди тестов для выявления белка в моче. Комплекс белок-краситель ПГК устойчив к воздействию многих соединений, в том числе лекарственных препаратов, солей, оснований, кислот. Краситель ПГК не сорбируется на стенках кювет до концентрации белка 5 г/л, поэтому метод адаптирован к различным типам анализаторов. Физиологическая норма общего белка в разовой порции мочи при применении этого метода не превышает 0,1 г/л [13, 14].

Химические (биуретовый и метод Лоури) методы определения белка в моче из-за высокой трудоемкости не нашли широкого применения на практике. Метод Лоури обладает высокой чувствительностью и широкой линейной областью измерения до 1 г/л. Но результаты анализа в значительной степени зависят от аминокислотного состава мочи — интенсивность окрашивания разных белков может различаться в 300 раз и более. Биуретовый метод практически не зависит от аминокислотного состава белков, но из-за низкой чувствительности метод не пригоден для определения низких концентраций белка [13].

Выявление протеинурии с помощью тестов на определение общего белка возможно только при концентрации его в моче выше 300 мг/л.

Микроальбуминурия (МАУ) — экскреция альбумина с мочой, превышающая допустимые нормальные значения, но не достигающая степени протеинурии (от 30 до 300 мг/сут). Для выявления МАУ применяют тестовые диагностические полоски. Тест высокочувствителен к альбумину и реагирует на наличие его в моче в концентрации 0,15 г/л (15 мг/дл). Результат теста считается положительным в том случае, если меняется цвет реактивной зоны. В зависимости от концентрации альбумина в моче реактивная зона может приобретать оттенок от оливкового до серозеленого. Эти оттенки, определяющие содержание белка, сравнивают с цветной шкалой на упаковке, отдельные зоны которой соответствуют концентрации альбумина: neg (отрицательный); 0,3 г/л (30 мг/дл); 1 г/л (100 мг/дл); 5 г/л (500 мг/дл) [13, 27]. Для более точной диагностики МАУ используют специальные методы, основанные на выявлении специфических антител к альбумину (радиоиммунные методы, иммуноферментный анализ) [4, 15].

При обнаружении протеинурии необходимо также исследовать мочевой осадок. При протеинурии, степень которой соответствует нефротическому синдрому, в мочевом осадке выявляют цилиндры из жировых капель, свободно лежащие жировые капли или овальные жировые тельца. При заболеваниях почек с преимущественным поражением интерстиция наряду с протеинурией обнаруживают лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры без бактерий, при инфекции мочевых путей — лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры с бактериями. Дисморфные эритроциты, которые появляются при осмотических нарушениях в нефроне, — признак поражения верхних мочевых путей. При макрогематурии, в отличие от микрогематурии, диагностические тест-полоски дают положительную реакцию на белок. При обнаружении эритроцитов обычной формы и протеинурии можно думать о заболеваниях нижних мочевых путей, а при обнаружении эритроцитных цилиндров — о патологии клубочкового аппарата почек. Выявление восковидных, зернистых и эпителиальных цилиндров свидетельствует о далеко зашедших хронических заболеваниях почек. Гиалиновые цилиндры не являются признаком заболевания почек. Наряду с невысокой протеинурией их обнаруживают в моче при обезвоживании и терапии мочегонными препаратами. Вероятным признаком индуцированного лекарствами острого интерстициального нефрита является обнаружение в мочевом осадке эозинофильных гранулоцитов [27].

Для оценки тяжести поражения почек и оценки динамики патологического процесса важно определить потери белка за сутки — суточную протеинурию. Существуют нормальные суточные колебания выделения белка, при этом в дневное время он выделяется в максимальном количестве. Это объясняется тем, что ходьба и вертикальное положение тела повышают действие гемодинамических сил на клубочковую фильтрацию. Поэтому белок может отсутствовать в утренней порции мочи и появляться лишь после физической нагрузки, что особенно часто встречается в начальных стадиях различных заболеваний почек и во время выздоровления после острых процессов [5, 21]. Для определения суточной протеинурии собирают мочу в течение суток, причем первую ночную порцию мочи не учитывают. До следующего утра всю мочу собирают в одну посуду, включая и ту порцию, которая выделяется на следующее утро (после сна). Во время сбора мочу сохраняют в холодильнике [9].

В собранной моче определяют содержание белка, а также креатинина, чтобы оценить правильность сбора образца. Креатинин выделяется путем клубочковой фильтрации и экскреция его является постоянной в течение суток. Количество выделяемого креатинина зависит от мышечной массы, и концентрация этого вещества остается постоянной в течение суток. У молодых мужчин и пациентов среднего возраста креатинин выделяется в количестве от 16 до 26 мг/кг в сутки, у женщин эта величина составляет 12–24 мг/кг в сутки. У истощенных пациентов и лиц пожилого возраста креатинин выделяется в меньшем количестве [9, 27].

Для более точного определения уровня белка, в том числе и альбумина, в суточной моче используют отношение или коэффициент «белок/креатинин», который дает возможность исследовать суточную экскрецию белка без сбора суточной мочи. Корреляция между отношением «белок/креатинин» и количеством белка в суточной моче установлена при нескольких заболеваниях, включая сахарный диабет, преэклампсию и ревматические заболевания [27]. В норме коэффициент «белок/креатинин» у взрослых в произвольной порции мочи меньше 0,2 г/л (200 мг/г), а коэффициент альбумин/креатинин составляет менее 17 мг/г у мужчин и менее 25 мг/г у женщин. Протеинурией считают увеличение отношения белок/ креатинин >200 мг/г, альбумин/креатинин >250 мг/г для мужчин и >355 мг для женщин. Диагноз МАУ устанавливают, если отношение альбумин/креатинин составляет 17–250 мг/г у мужчин и 25–355 мг/г у женщин [15].

Для дифференцирования различных форм протеинурии важное диагностическое значение имеет электрофорез белков мочи. Применяют два основных метода: простое разделение белков в соответствии с их зарядом и размером, а также строгую идентификацию индивидуальных белков с помощью специфических антител (иммунофиксация). При электрофорезе белки мочи разделяются согласно их молекулярной массе под действием электрического тока с детергентом натрия додецилсульфатом. При этом оценивают весь спектр выделяемых с мочой белков и их процентное соотношение в диапазоне молекулярных масс от 10 до 900 кДа. Альтернативным подходом к исследованию белкового состава мочи для дифференцирования типов протеинурии являются иммунохимические методы (в частности, иммуноферментный, иммунотурбидиметрический анализ), которые дают возможность идентифицировать отдельные специфические белки-маркеры того или иного типа протеинурии. На основании этих методов белки сыворотки крови разделяют на основные фракции: альбумин, α1-антитрипсин, α2-макроглобулин, гаптоглобин, трансферрин, СЗ-комплемент и иммуноглобулины. С помощью этого метода можно определить тип протеинурии (клубочковый, канальцевый, смешанный) и выявить протеинурию переполнения. При иммунологическом исследовании мочи у здорового человека выделяют более 30 видов различных протеинов: альбумины (около 40%), иммуноглобулины G (5–10%) и иммуноглобулины А (3–5%), легкие цепи иммуноглобулинов (5%) и др. В суточной моче уромодулин определяется в количестве 20–100 мг [5, 13, 20].

Определение качественного и количественного состава белков суточной мочи не только помогает установить причину протеинурии, но и выбрать правильную лечебную тактику. При гломерулонефрите наилучший терапевтический эффект наблюдается при высокоселективной протеинурии, что предполагает применение наименьшей иммуносупрессии. При лечении стероидрезистентных форм гломерулонефрита циклоспорином необходимо обратить внимание на возможное появление канальцевой протеинурии [20].

Окончание см. в «Therapia» 2017, № 1 (116), с. 8–11

 

Для оформления редакционной подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию (АКЦИЯ!)

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua