Therapia

«Старые» синдромы и новые подходы к лечению острого коронарного синдрома: фокус на статины

Г.В. Мясников, д-р мед. наук, Л.Л. Сидорова, канд. мед. наук, З.В. Левшова, Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь» МО Украины

В начале нашего столетия на основании данных Американского национального реестра пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), были получены результаты, которые положили начало ряду рандомизированных клинических исследований (РКИ), подтвердивших способность статинов оказывать влияние на госпитальную летальность больных с этим заболеванием. 

Пациенты этого реестра (n=300 823) были разделены на группы [27–30]:

- продолжавших после развития ИМ прием статинов;

- с впервые назначенной терапией статинами в 1-е сутки госпитализации;

- не получавших ранней терапии статинами;

- прекративших прием статинов в связи с развитием ИМ.

Госпитальная летальность в группе пациентов, получавших статины с первых суток ИМ, была самой низкой и составила 4% (в группах больных, не получавших статинов, или прекративших прием статинов с первого дня ИМ — соответственно 15,4 и 16,5%). Согласно данным этого анализа, раннее назначение статинов сопровождалось также более низкой частотой случаев развития кардиогенного шока, нарушений ритма, остановки сердца и разрыва миокарда [27–30].

Преимущества раннего и активного назначения статинов при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (далее — ОКС) чуть позднее были продемонстрированы в метаанализе, проведенном A. Bavry et al., в который были включены результаты 7 РКИ (в общей сложности 9553 больных с ОКС) [16]. Этот метаанализ показал в группах интенсивного снижения уровня липидов более низкую общую смертность (3,4% по сравнению с 4,6%,p=0,003); сердечно-сосудистую смертность (2,4% по сравнению с 3,3%, p=0,01), частоту случаев нестабильной стенокардии (4,1% по сравнению с 5,0%, p=0,027) и манипуляций реваскуляризации миокарда (11,2% по сравнению с 12,9%, p=0,006).

Сегодня статины рекомендовано назначать сразу после госпитализации всем пациентам с ОКС, которые не имеют противопоказаний или непереносимости в анамнезе, независимо от уровня общего холестерола (ХС). Такой пункт содержится в рекомендациях Американской коллегии кардиологии и Американской ассоциации сердца (ACC/AHА) 2013 г. и имеет высокий уровень (класс рекомендации (КР) І, уровень доказательности (УД) А), а также в Унифицированном клиническом протоколе экстренной, первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации больных с ОКС [8, 13].

Основой для таких рекомендаций стали результаты РКИ, в которых изучали клиническую эффективность и безопасность терапии статинами при ОКС, начатых еще в 80-х годах прошлого столетия и завершенных преимущественно к 2007 г. Исследования, посвященные теоретическим основам использования статинов в лечении больных с ОКС, были проведены ранее и касались изменений параметров липидного обмена у больных с ИМ или динамики нового на то время маркера системного воспаления любой локализации — С-реактивного белка (С-РБ) [18, 38]. Эти исследования, в частности выделение синдрома спонтанных изменений липидограммы в острый период ИМ, стали основанием для еще одной рекомендации АСС/АНА — определять и ориентироваться на уровень липидов в первые сутки ОКС (КР ІІа, УД С) и повторно оценивать липидный спектр через 4–6 нед после развития ОКС [8, 13].

Однако еще в 2000 г. больным, перенесшим ОКС, статины рекомендовали только после выписки из стационара и при условии повышения уровня ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) более 3,4 ммоль/л [18]. Неоднозначное отношение к применению статинов у больных с ОКС еще совсем недавно было связано, в первую очередь, с некоторыми противоречивыми данными, полученными в РКИ, в которых не было выявлено улучшения показателей выживаемости пациентов с ОКС при применении статинов (РКИ PACT и РТТ с правастатином, РКИ FLORIDA с флувастатином, РКИ «A to Z» с симвастатином [14, 29, 32, 33, 44]). Согласно результатам РКИ SYMPHONY и SYMPHONY-2, дополнительный положительный эффект от раннего назначения статинов при ОКС имел место только у пациентов с исходной гиперхолестеролемией [35].(...)

 

Полностью статью читайте в печатной версии журнала

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua