Therapia

Ревматология в Украине: первый национальный Унифицированный клинический протокол и новости европейского конгресса ревматологов

В настоящее время ревматология является одной из наиболее динамично развивающихся областей клинической медицины, что связано как с увеличением распространенности ревматических заболеваний во всем мире, так и с появлением новых технологий их лечения. Этому также способствует огромное количество многоцентровых клинических исследований по изучению эпидемиологии ревматических заболеваний и определению роли в их возникновении и течении генетических факторов, оценке эффективности и безопасности новых лекарственных средств. Однако ревматология и сегодня остается одной из наиболее сложных областей внутренней медицины. В то же время врачи общей практики-семейные врачи и участковые терапевты обязаны контролировать выполнение пациентом рекомендаций ревматологов и назначать необходимое симптоматическое лечение. В этом отношении определенную помощь оказывают медико-технологические документы, разрабатываемые МЗ Украины при участии ведущих специалистов области. Насколько сегодня ведение пациентов с ревматическими заболеваниями в Украине соответствует европейскому уровню? Как внедряются в нашу клиническую практику рекомендации Европейского и Американского ревматологических обществ (EULAR и ACR). На эти и другие вопросы мы попросили ответить доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, Главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «ревматология» Олега Борисовича Яременко.

—В апреле 2014 г. приказом № 263 МЗ Украины был утвержден первый (и пока единственный в ревматологии) Унифицированный клинический протокол оказания первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи (УКПМП) и медицинской реабилитации при ревматоидном артрите, базирующийся на современной доказательной информации о надлежащей медицинской практике при этом заболевании. Какие еще директивные документы по ведению пациентов с ревматическими заболеваниями готовятся в настоящее время?

—Да, действительно, завершение работы над УКПМП по теме «Ревматоидный артрит» (она велась с 2011 г.) и утверждение его МЗ Украины стало заметным событием вОлег Борисович Яременко отечественной ревматологии в 2014 г. Создание подобного рода документов — очень ответственная и кропотливая работа. Сначала рабочая группа, состоящая из ведущих специалистов в данной области, составляет Адаптированное клиническое руководство (АКР), которое представляет собой расширенное изложение данных исключительно доказательной медицины об интересующем заболевании, базирующееся на лучших зарубежных нормативных документах (их оценивают и отбирают по специальной шкале AGREE) с приведением всей конкретной доказательной базы. Например, для ревматоидного артрита конечный объем АКР составил 250 печатных страниц, количество использованных англоязычных источников — 120. В создании АКР принимают активное участие представители Государственного экспертного центра МЗ Украины — специалисты в области доказательной медицины и в сфере отечественного медицинского законодательства. При этом члены рабочей группы не могут вносить в избранные в качестве прототипов зарубежные руководства или рекомендации никаких изменений — ни в части изъятия/сокращения каких-либо их пунктов, ни в части добавления собственного мнения по сути вопроса. Они уполномочены только приводить комментарии в отношении возможности реализации тех или иных положений и соответствия их реалиям отечественного здравоохранения. И только потом, базируясь на АКР, создается более компактный документ — УКПМД, в котором приведены алгоритмы всех действий на каждом этапе медицинской помощи, начиная от первичной и заканчивая высокоспециализированной. Поскольку это был первый в украинской ревматологии протокол, он был предварительно представлен, обсужден и одобрен на заседании международной «Академии ревматологии» (Academy of Rheumatology; г. Лиссабон, Португалия) с участием вице-президента Европейской противоревматической лиги (EULAR) профессора Джозефа Смолена. Положения УКПМД и их обоснования нацелены на создание единой, комплексной, мультидисциплинарной эффективной системы оказания медицинской помощи больным с ревматоидным артритом. Протокол определяет содержание и последовательность всех мероприятий по раннему выявлению, диагностике, лечению и реабилитации таких пациентов в возрасте старше 18 лет. Украинский УКПМП имеет по сравнению с зарубежными аналогами две особенности. Первая — включение в один из его разделов алгоритма рационального применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с учетом гастроинтестинального и кардиоваскулярного рисков. Необходимость данного шага была продиктована тем, что правила безопасного использования этой наиболее распространенной в ревматологии группы препаратов до сих пор не были регламентированы ни одним официальным отечественным документом. Вторая особенность — включение в протокол в качестве приложения «Памятки для больного», в которой даны ответы на наиболее часто интересующие больных вопросы и развенчиваются некоторые распространенные предубеждения относительно фармакотерапии ревматоидного артрита. После утверждения АКР и УКПМП только в Киеве проведено уже три совещания с областными ревматологами, которые были посвящены имплементации положений УКПМП в клиническую практику и разъяснению методологии создания локальных клинических протоколов (для каждого медицинского учреждения), учитывающих местные особенности практического здравоохранения и расписывающих конкретный «клинический маршрут» пациента. Я специально подробно остановился на последовательности и методике создания АКР, УКПМП и локальных протоколов по теме «Ревматоидный артрит», чтобы можно было представить, насколько это большая и непростая научно-практическая и организационная работа, которую члены рабочей группы выполняют на общественных началах в свободное от основной работы время. Поэтому такие документы не могут быть созданы за пару-тройку недель или месяцев. Это без учета длительности прохождения всех необходимых этапов утверждения. В настоящее время две группы специалистов активно работают над созданием АКР и УКПМП по темам «Остеоартроз» и «Анкилозирующий спондилоартрит», завершение планируется на конец 2015 — начало 2016 г. Кроме того, в 2014 г. ведущие ревматологи принимали участие в создании аналогичных нормативных документов по темам «Саркоидоз» и «Общий вариабельный (первичный) иммунодефицит», которые уже утверждены МЗ Украины. Практическим врачам-ревматологам целесообразно ознакомиться с этими УКПМП, поскольку в работе каждого из них обязательно есть определенный сегмент больных с такими диагнозами.

—Согласно публикациям, особое внимание в настоящее время привлекают редкие (орфанные) заболевания. В 2014 г. Верховной Радой Украины был принят Закон Украины «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении относительно обеспечения профилактики и лечения редких (орфанных) заболеваний». Какова судьба этого закона? Как он внедряется в нашей стране в условиях ограниченного финансирования отрасли?

—Как Вы справедливо отметили, в условиях ограниченного финансирования медицинской отрасли реализация положений Закона Украины «Об орфанных заболеваниях» продвигается очень непросто. Однако нельзя сказать, что такого движения нет совсем. При участии пациентских организаций МЗ Украины был проведен ряд мероприятий, направленных на подготовку и начало внедрения этого закона. Орфанные («сиротские») заболевания, распространенность которых среди населения не превышает 1:2000, это патологии, возникающие у небольшой части популяции, которые угрожают жизни человека или хронически прогрессируют, приводят к сокращению продолжительности его жизни или инвалидности. В соответствии с этим (международным) определением в прошлом году с участием главных внештатных специалистов МЗ Украины был составлен перечень редких (орфанных) заболеваний, в который, в частности, включено 38 ревматических заболеваний и синдромов (утвержден Приказом МЗ Украины № 778 от 27.10.2014 г.). Кроме того, был подготовлен список орфанных (разработанных для лечения орфанных заболеваний) препаратов с ориентировочными расчетами стоимости лечения таких больных в нашей стране (документ находится на стадии утверждения). В дальнейшем предусмотрены следующие шаги: создание единого государственного реестра пациентов с орфанными заболеваниями; определение порядка обеспечения их орфанными препаратами и ведения отчетности за их использование; поиск источников финансирования. В начале 2015 г. состоялось рабочее совещание ответственных работников МЗ Украины, главных внештатных специалистов и представителей пациентских организаций, на котором был рассмотрен и утвержден предварительный проект структуры и функционирования Всеукраинского центра орфанных заболеваний, который будет осуществлять преимущественно организационнометодическую деятельность. В настоящее время завершилось общественное обсуждение этого проекта, анализируются и обобщаются поступившие предложения. Не дожидаясь комплексной реализации намеченных планов, МЗ Украины прикладывает все усилия для обеспечения в приоритетном порядке необходимыми препаратами детей с наиболее тяжелыми, непосредственно угрожающими жизни орфанными заболеваниями (ферментопатиями). Безусловно, проблема финансовой поддержки реализации указанного закона является наиболее болезненной и, вероятно, должна решаться комплексно, в рамках внедрения концепции страховой медицины и привлечения средств спонсорских организаций.

—Действуют ли в настоящее время в Украине другие государственные программы, касающиеся ведения пациентов с ревматическими заболеваниями?

—В Украине уже третий год функционирует государственная программа по обеспечению больных с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) иммунобиологическими препаратами — ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина (ИЛ)-6. Из, примерно, 3000 зарегистрированных в Украине пациентов с ЮРА иммунобиологическую терапию получает каждый десятый — почти 300 больных (средний возраст — 12 лет). При этом финансирование такого лечения более чем в 60% случаев осуществляется по государственной программе. С моей точки зрения, это следует считать большим достижением. Для сравнения: среди взрослых больных с ревматоидным артритом, псориатическим артритом и спондилоартритами, согласно полученным из регионов данным за 2014 г., иммунобиологические препараты получают лишь 0,4% при потребности (в зависимости от нозологии) от 15–20 до 40%. В первой половине этого года состоялось два заседания/конференции с участием сотрудников МЗ Украины, представителей пациентских организаций, взрослых и детских врачей-ревматологов, посвященных поиску путей решения возникшей проблемы — лишения государственной поддержки больных с ЮРА, получавших иммунобиологическую терапию, при переходе их во взрослую категорию граждан (старше 18 лет). В ходе рассмотрения данной проблемы возник ряд вопросов, стоящих в связи с этим на повестке дня:

- преемственность диагноза ребенка, достигшего 18 лет, при переходе его под дальнейшее наблюдение ко взрослому ревматологу;

- разработка стандартной процедуры передачи пациента, вышедшего из детского возраста, под опеку ревматологической службы для взрослых;

- решение вопроса об обеспечении непрерывности терапии биологическими препаратами детей с ЮРА при достижении 18 лет;

- создание в Украине единого реестра пациентов с ЮРА, в который входили бы как дети, так и взрослые, начиная с момента установления диагноза. И пациенты с ЮРА, и опекающие их врачи не теряют надежды, что предпринимаемые ими усилия будут способствовать решению перечисленных проблемных вопросов, в том числе путем внесения соответствующих изменений в протокол по ведению больных с ЮРА.

—Особый интерес не только для ревматологов, но и для семейных врачей и терапевтов вызывают результаты ежегодных конгрессов EULAR, на которых традиционно рассматриваются вопросы, касающиеся этиопатогенеза, диагностики и лечения распространенных и редких ревматических заболеваний. Очередной ежегодный европейский конгресс ревматологов состоялся 10–13 июня 2015 г. в Риме. Однако на официальном сайте EULAR обзор информации об этом важнейшем событии пока отсутствует. Какие основные новости Вы хотели бы отметить по результатам этого конгресса?

—В работе 16-го конгресса EULAR 2015 г. приняли участие более 14 тыс. специалистов из 120 стран. Как и на всех предыдущих, на этом конгрессе была представлена разноплановая информация по широкому спектру ревматологических вопросов, хотя и различной степени новизны. Конечно, мое мнение субъективно, но я бы выделил несколько моментов, которые могут быть интересны многим ревматологам.

Препарат тоцилизумаб (ингибитор ИЛ-6), использовавшийся до сих пор только для лечения больных с ревматоидным артритом, получил от Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) статус принципиально нового лекарственного средства для лечения пациентов с системной склеродермией. При присвоении этого статуса FDA основывалось на результатах исследования II фазы faSScinate. Несмотря на то, что первичная конечная точка (уменьшение толщины кожной складки, оцененное по шкале Rodnan) не была достигнута через 24 нед, отмечен значимый положительный тренд. Во второй части исследования выявлено дальнейшее улучшение по показателю толщины кожной складки в период с 24-й по 48,5 недели. Общий профиль нежелательных явлений был приемлемым. Степень распространения и тяжесть утолщения кожи коррелируют с ухудшением течения заболевания, повышением частоты случаев инвалидизации и снижением выживаемости. С связи с отсутствием одобренных методов болезнь-модифицирующей терапии, инициировано международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы (NCT02453256).

Получена новая важная информация о лечении ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилоартрита в период беременности. В докладах профессора M. Østensen и других, выступающих на основании данных когортных проспективных исследований, было отмечено, что иммунобиологическая терапия не повышает риск возникновения пороков развития и других аномалий. Ингибиторы ФНО можно назначать до беременности, в І и раннем ІІ ее триместрах; на поздних этапах беременности — дифференцированно, т.к. трансплацентарный пассаж варьирует в зависимости от структуры препарата (аффинность к фетальным Fc-рецепторам и др.). Решение об использовании анти-В-клеточных препаратов, активаторов Т-клеток или ингибиторов ИЛ-6, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1-бета должно базироваться на оценке тяжести болезни будущей матери и отсутствии альтернативы. Cульфасалазин, циклоспорин, азатиоприн, преднизолон и НПВП являются безопасными препаратами в период беременности. Meтотрексат и циклофосфамид признаны безусловно тератогенными и должны быть отменены перед планируемой беременностью.

На фоне ранее неоднократно обнародованных данных о безусловно отрицательном влиянии курения на течение и эффективность лечения иммунозависимых воспалительных артропатий, в т.ч. о снижении эффективности анти-ФНО-терапии и вероятности поддержания ремиссии при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите, несколько неожиданными стали результаты популяционного исследования типа случайконтроль, проведенного в Швеции. В нем было установлено, что курение ассоциируется с протекторным действием в отношении развития болезни Шегрена, тогда как прекращение курения коррелирует с более высокой вероятностью возникновения этого заболевания.

До сих пор продолжается обсуждение вопроса о способности НПВП оказывать болезнь-модифицирующее действие (замедлять рентгенологическое прогрессирование) при анкилозирующем спондилоартрите. В отличие от полученных ранее данных о наличии такого действия у индометацина и целекоксиба, в исследовании ENRADAS установлено, что лечение диклофенаком не замедляло рентгенографическое прогрессирование у больных с анкилозирующим спондилоартритом.

Интересно, что проблема перехода больных ЮРА под наблюдение взрослых ревматологов, упомянутая выше, актуальна не только для нашей страны. Эти вопросы обсуждались на конгрессе в нескольких докладах, однако единого оптимального рецепта предложено не было.

Было сообщено о создании новых рекомендаций ACR по лечению больных с ревматоидным артритом, которые должны быть опубликованы осенью 2015 г. В них, как и в европейских рекомендациях, акцентируется внимание на необходимости применения стратегии treat to target, а также назначения глюкокортикоидов, но только для кратковременного лечения при обострении заболевания. Европейские эксперты критично оценивают рекомендацию ACR использовать в случае неэффективности первичной монотерапии комбинацию синтетических базисных препаратов, поскольку данные недавно проведенных исследований не подтверждают более высокой эффективности комбинированной терапии в сравнении с монотерапией. Точно так же неоднозначно они оценивают рекомендацию проводить монотерапию биологическими препаратами, т.к. данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что она менее эффективна в сравнении с комбинированной терапией (в сочетании с метотрексатом).

—Врачи всех специальностей никогда, наверное, не перестанут дискутировать о безопасности и эффективности применения НПВП. Затрагивался ли этот вопрос на последнем конгрессе EULAR?

—Да, этот вопрос обсуждается постоянно, на всех ревматологических форумах, в т.ч. и на последнем конгрессе EULAR, хотя «топ-темой» в Риме он не стал. Объясняется это просто: за последние три года не получено информации, которая стала бы основанием для радикального пересмотра существовавших ранее рекомендаций. Например, в вышедших в феврале 2014 г. под эгидой Национальной службы здравоохранения (NHS) Великобритании обновленных рекомендациях по использованию НПВП у взрослых пациентов с артритом и остеоартрозом рекомендовано перед назначением этих препаратов оценить гастроинтестинальный и кардиоваскулярный риски и принимать решение в зависимости от их наличия. Подтверждается, что у лиц с повышенным гастроинтестинальным риском следует отдавать предпочтение ибупрофену (в невысоких дозах), целекоксибу и эторикоксибу, во всех случаях — в сочетании с недорогими ингибиторами протонной помпы. У больных с наличием факторов риска кардиоваскулярных осложнений (заболевания коронарных, мозговых и периферических артерий, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) без повышенного гастроинтестинального риска сохраняет свои преферентные позиции напроксен, в качестве альтернативы предложен целекоксиб или эторикоксиб. Оптимальная тактика при сочетании повышенных гастроинтестинальных и кардиоваскулярных рисков — избегать назначения любых НПВП. При этом подчеркивается, что при необходимости длительного приема НПВП следует стремиться к использованию минимальных эффективных доз на протяжении наиболее короткого времени. Отметим, что эти рекомендации принципиально мало отличаются от алгоритма рационального применения НПВП, изложенного в утвержденном национальном УКПМП «Ревматоидный артрит». Что же касается эффективности НПВП, в частности их обезболивающей активности, то можно отметить данные последнего Кокрановского обзора, посвященного оценке эффективности и безопасности разовых доз пероральных анальгетиков для купирования острой послеоперационной боли у взрослых пациентов. Cогласно изложенным в обзоре результатам, среди 46 изученных НПВП в различных дозах и комбинаций опиоидов с парацетамолом наилучшие (т.е. самые низкие) показатели NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить для достижения обезболивания на ≥50% в течение 4–6 ч) были получены для эторикоксиба 120 мг (NNT=1,9), за ним расположились кетопрофен 25 и 100 мг (NNT=2,0 и 2,1 соответственно), кодеин 60 мг с парацетамолом 1000 мг (NNT=2,2) и такие часто используемые НПВП, как диклофенак 100 мг (NNT=2,3), целекоксиб 400 мг (NNT=2,5) и ибупрофен 400 мг (NNT=2,5). Парацетамол в дозах от 500 до 1000 мг оказался в конце списка с показателями NNT >3,6, что вочередной раз подтвердило низкую обезболивающую активность этого препарата. Побочные эффекты встречались редко, в целом различий в их частоте случаев между активным препаратом и плацебо не выявлено, за исключением ацетилсалициловой кислоты и опиоидов, для которых зарегистрирована более высокая частота случаев побочных эффектов.

—На официальном сайте EULAR* в разделе «Recommendations for management» доступны только две Рекомендации 2015 г. — по визуализационным технологиям в диагностике и ведению больных со спондилоартритом и образованию пациентов с воспалительными артритами. Предыдущие директивные документы EULAR этого раздела (Рекомендации по ведению больных с ревматоидным артритом и использованию синтетических и биологических болезнь-модифицирующих антиревматических средств и Рекомендации по применению глюкокортикоидов) датированы 2013 г.

—Смею Вас заверить, что это не полный перечень международных ревматологических рекомендаций последних лет. Может быть еще не завершившийся 2015 г. пока не так богат ими (хотя две для ревматологии—это не так уж и мало), но в течение последних 10 лет рекомендации выходят с такой частотой, что мы не успеваем на все из них быстро реагировать и своевременно отражать в отечественных рекомендациях, публикациях. Кроме рекомендаций EULAR существуют рекомендации других международных ассоциаций и международных рабочих групп. Это, например, рекомендации по лечению остеоартроза, которые с 2007 г. обновлялись уже шесть раз, рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов, ведению больных с системной красной волчанкой, псориатическим артритом, диагностике и лечению дорентгенологических стадий спондилоартритов, ведению больных с подагрой и гиперурикемией и т.д. При этом следует иметь в виду, что подавляющее большинство ревматических заболеваний имеет несопоставимо меньшую распространенность в сравнении с основными видами кардиологической патологии, поэтому доказательная информация не может накапливаться очень быстро.

Подготовлено редакцией журнала Therapia

 

Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua