Therapia

Особенности поражения коронарных артерий, проблемы рестенозирования после процедур реваскуляризации у больных с сахарным диабетом 2-го типа

Л.В. Журавлева, д-р мед. наук, И.В. Кузнецов, канд. мед. наук, Н.А. Лопина, Харьковский национальный медицинский университет

Во всем мире отмечается стремительный рост количества больных с сахарным диабетом (СД). Пациенты с СД 2-го типа составляют группу очень высокого кардиоваскулярного риска. Главное место среди сердечно-сосудистой патологии у этих пациентов занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), в основе которой лежит атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Даже на фоне проведения адекватной статинотерапии у пациентов с СД 2-го типа сохраняется высоким остаточный (резидуальный) сердечно-сосудистый риск, для снижения которого необходима рациональная фармакотерапия, основанная на учете патогенетических механизмов, лежащих в основе развития сосудистых осложнений заболевания. Причинами развития и прогрессирования атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений при СД 2-го типа являются метаболические нарушения, такие как гипергликемия, инсулинорезистентность, дислипидемия и окислительный стресс, приводящие к эндотелиальной дисфункции и нарушениям в системе гемостаза [8].

Эндотелиальная дисфункция признана основой атеросклеротического поражения артерий. Согласно современной гипотезе развития атеросклероза, первичное повреждение сосудов начинается на уровне эндотелия, что дает основание рассматривать эндотелиальную дисфункцию в качестве раннего предиктора кардиоваскулярных заболеваний.

В конце прошлого столетия стало очевидно, что эндотелий выполняет паракринную и аутокринную функции, регулирующие тонус и структуру сосудов. В результате изменения физических, химических и гуморальных параметров среды, окружающей эндотелиальные клетки, эндотелиоциты начинают вырабатывать целый ряд биологически активных веществ, которые поддерживают тонус нижележащих гладкомышечных клеток сосудов, сохраняют неадгезивность интимы, влияют на воспалительные и иммунные механизмы в сосудистой стенке. Помимо барьерной, эндотелиальные клетки в тесной взаимосвязи с гладкомышечными выполняют множество других функций, регулируя [10]:

- тонус сосудов (синтез сосудорасширяющих веществ — оксида азота (NO), простациклина, брадикинина; сосудосуживающих веществ — эндотелина-1, продукцию ангиотензина II, тромбоксана A2);

- свертываемость крови (образование активаторов и ингибиторов фибринолиза, про- и антитромботических факторов);

- проницаемость стенки сосудов (свободные радикалы, протеинкиназа С);

- ремоделирование сосудов за счет тромбоцитарного фактора роста, инсулиноподобного фактора роста, фактора роста фибробластов, трансформирующего фактора роста;

- адгезивные свойства стенки сосудов (образование молекул адгезии — ICAMs, VCAMs, Е-селектин, Р-селектин). Таким образом, эндотелиальная дисфункция является ранним и неотъемлемым компонентом патогенеза атеросклероза у больных с СД 2-го типа и в настоящее время ее рассматривают как начальный этап атерогенеза. Кроме того, она играет ведущую роль и в поздних стадиях атеросклеротического поражения, так как нарушения эндотелийзависимой релаксации и повышенная адгезивность эндотелиальной выстилки могут вызывать спазм сосуда и приводить к дестабилизации атеросклеротической бляшки с последующим разрывом ее поверхности. Повреждение эндотелия или нарушение его функции ассоциировано с нарушениями липидного обмена [9, 10, 12].

Одну из ведущих ролей в патогенезе прогрессирования сосудистых осложнений играет гипергликемия, запускающая при СД 2-го типа активацию различных механизмов, которые приводят к окислительному стрессу, эндотелиальной дисфункции и развитию атеросклеротических изменений.

Это, с одной стороны, образование конечных продуктов гликирования (КПГ) белков, когда глюкоза взаимодействует с аминогруппами с образованием веществ, которые, вступая в химические реакции, образуют необратимые соединения. Количество КПГ прямо пропорционально уровню глюкозы в крови, и даже умеренное его повышение (7–8 ммоль/л) приводит к достоверному их увеличению. КПГ соединяются со специфическими рецепторами и участвуют в развитии ряда патологических процессов:

- взаимодействуют с белками базальной мембраны, что приводит к ее утолщению и нарушению функции (снижению эластичности сосудистой стенки, уменьшению ответа на действие NO);

- накапливаясь в тканях, КПГ обусловливают образование свободных радикалов кислорода и увеличивают выраженность окислительного стресса;

- приводят к формированию окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которые проникают в субэндотелий и участвуют в процессе атерогенеза;

- взаимодействуя со своими рецепторами, способствуют повышению уровня тромбомодулина, а также активируют рецепторы к интерлейкину-1 (ИЛ-1), фактору некроза опухоли альфа (ФНО-α) и ростовым факторам, что является причиной миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. С другой стороны, на фоне гипергликемии происходит активация полиолового пути окисления глюкозы под воздействием фермента альдозоредуктазы. В норме этот фермент инактивирует токсичные альдегиды алкоголя. У пациентов без СД метаболизм глюкозы по этому пути минимальный, но при повышении содержания глюкозы в крови происходит его активация. В результате глюкоза под воздействием альдозоредуктазы превращается в сорбитол, что приводит к истощению NADPH-коэнзима, который играет важную роль в регенерации антиоксидантных молекул (глутатиона, токоферола) и, кроме того, является компонентом NO-синтазы, образующейся в эндотелиальных клетках и необходимой для синтеза NO. Следовательно, при истощении NADPH происходят ослабление антиоксидантной защиты, усиленное образование свободных радикалов и уменьшение образования одного из главных компонентов эндотелия — NO. Сорбитол, в свою очередь, медленно метаболизируется, накапливается в клетке и приводит к дисбалансу в клеточном гомеостазе.

Кроме того, при гипергликемии происходит повышенное включение глюкозы в гексозаминный путь, в результате чего увеличивается транскрипция генов воспалительных цитокинов, что также вносит свой вклад в формирование сосудистого воспаления и проатерогенного состояния.

Проведенный нами анализ результатов коронарографий, выполненных у 147 пациентов с ИБС, у 66 из которых выявлен сопутствующий СД 2-го типа, показал, что для них характерны более раннее развитие атеросклеротического поражения коронарных артерий, быстрое прогрессирование процесса и мультисегментарность поражения преимущественно дистально расположенных артерий среднего и малого калибра.

Множественным поражением коронарных артерий большинство авторов считают наличие гемодинамически значимых (более 50% в диаметре) сужений в системе двух или трех основных крупных эпикардиальных артерий — передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), правой коронарной артерии (ПКА), огибающей артерии (ОА) при правом или сбалансированном типе коронарного кровообращения, ПМЖВ и ОА при левом типе. Наличие множественных стенозов одной артерии, стенозов крупных боковых ветвей в дополнение к стенозированию основных артерий и диффузное поражение значительно затрудняют возможности проведения реваскуляризации и снижают ее эффективность.

Несмотря на достигнутый прогресс в хирургических и интервенционных методах лечения пациентов с ИБС, выбор оптимального метода реваскуляризации у больных с СД 2-го типа остается важной проблемой современной кардиологии. У больных с СД достоверно чаще отмечают неблагоприятное течение заболевания с развитием рестенозов и необходимостью выполнения повторных реваскуляризаций, особенно после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

Приводим собственное наблюдение течения постинфарктного периода у пациента с ИБС и СД 2-го типа, перенесшего процедуру реваскуляризации.

Больной Б., 69 лет, поступил в кардиологическое отделение Областной клинической больницы (ОКБ) Харькова 25 августа 2011 г. с жалобами на одышку, боль за грудиной при ходьбе в умеренном темпе до 200 м, подъеме на 2-й этаж, периодическую головную боль, головокружение, повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст.

Полгода назад впервые появились приступы стенокардии при выполнении умеренной физической нагрузки. За медицинской помощью не обращался. 2 августа после интенсивной физической нагрузки развился приступ интенсивной давящей боли в прекардиальной области, сопровождающейся ощущением нехватки воздуха и общей слабостью. Был диагностирован инфаркт миокарда с зубцом Q в области задней стенки левого желудочка (ЛЖ). Проходил лечение в районной больнице по месту жительства без проведения реваскуляризации миокарда (фармакологической или механической). После выписки из стационара в связи с сохраняющимся болевым синдромом и одышкой обратился в ОКБ.

Из анамнеза известно, что больной курил практически на протяжении 60 лет. Мать больного умерла от инфаркта миокарда в возрасте 68 лет. Ранее по поводу артериальной гипертензии (АГ) и СД 2-го типа не обследовался, лечение не получал.

При выполнении коронаровентрикулографии (КВГ) у пациента выявлено многососудистое поражение коронарных артерий (рис. 1):

- протяженный стеноз ветви тупого края ОА (75%);

- стеноз проксимального сегмента ПКА (50%);

- субокклюзия среднего сегмента ПКА.

Пациенту было проведено стентирование среднего сегмента ПКА (без остаточного стеноза, рис. 2) и ветви тупого края ОА (без остаточного стеноза).

После проведения инвазивного вмешательства толерантность к физическим нагрузкам возросла (дистанция 6-минутной ходьбы составила 415 м).

Результаты КВГ больного Б. при первом поступлении в ОКБ 

Рис. 1. Результаты КВГ больного Б. при первом поступлении в ОКБ

Рис. 2. КВГ среднего сегмента ПКА больного Б. после стентирования  

Рис. 2. КВГ среднего сегмента ПКАбольного Б. после стентирования

Диагноз при выписке:

ИБС: Стабильная стенокардия напряжения III функциональный класс (ФК). Постинфарктный (03.07.2011 инфаркт миокарда с зубцом Q в области задней стенки ЛЖ) кардиосклероз. Стенозирующий коронаросклероз: протяженный стеноз 75% ветви тупого края ОА, стеноз проксимального сегмента ПКА 50%, субокклюзия среднего сегмента ПКА (КВГ 29.07.2012). Коронарное стентирование: ветви тупого края ОА стентом Bx Sonic 3,0х23 мм и ПКА стентом Driver 3,5х24 мм, кровоток TIMI

III. Недостаточность митрального клапана, регургитация I степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана, регургитация I степени. АГ ІІІ стадии, II степени. Риск очень высокий. Сердечная недостаточность (СН) II А стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Ожирение ІІІ степени. Нарушенная толерантность к глюкозе.

При выписке из стационара рекомендованы антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота (АСК) 75 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут), аторвастатин (40 мг/ сут), рамиприл (5 мг/сут) и карведилол (по 12,5 мг 2 раза в сутки). Были также даны рекомендации по модификации образа жизни, в том числе уменьшению массы тела.

Пациент соблюдал полученные при выписке рекомендации.

В июне 2012 г. (через год после КВГ и стентирования коронарных артерий) больной вновь обратился в кардиологическое отделение ОКБ в связи со снижением переносимости физических нагрузок (одышка при ходьбе в умеренном темпе до 50 м, подъеме на 1-й этаж).

В биохимическом анализе крови:

- показатели углеводного обмена: глюкоза 7,6 ммоль/л, гликированный гемоглобин 9,9%;

- показатели липидного обмена: общий холестерол (ХС) 4,14 ммоль/л, ХС ЛПНП 2,24 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности 0,86 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности 1,04 мммоль/л, триглицериды 1,89 ммоль/л, коэффициент атерогенности 2,9 ед. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Рубцовые изменения в области задней стенки ЛЖ.

Результаты эхокардиографического исследования свидетельствовали о наличии гипокинеза заднего сегмента ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ 49%. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Митральная регургитация 0–I степени. Трикуспидальная регургитация 0–I степени. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ 1-го типа.

Результаты КВГ (рис. 3), проведенной в это время, свидетельствовали о наличии стеноза проксимального сегмента ПКА до 50% и стеноза в области стента до 80%. ПМЖВ без гемодинамически значимых нарушений кровотока, ОА — стентированный сегмент проходим без значимого рестеноза.

6 июня была проведена баллонная дилатация стеноза стента в ПКА баллоном Hiryu 3,5–20 мм (рис. 4).

При выписке из стационара отмечено повышение толерантности к физическим нагрузкам (дистанция 6-минутной ходьбы составила 395 м).

Рекомендована терапия, включающая медикаментозную профилактику кардиоваскулярных событий: АСК 75 мг, клопидогрел 75 мг, розувастатин 20 мг, карведилол по 12,5 мг 2 раза в сутки, рамиприл 5 мг, торасемид 5 мг, метформин по 850 мг три раза в сутки.

Диагноз при выписке:

ИБС: Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (03.07.2011 инфаркт миокарда с зубцом Q в области задней стенки ЛЖ) кардиосклероз. Стенозирующий коронаросклероз: протяженный стеноз 75% ветви тупого края ОА, стеноз проксимального сегмента ПКА 50%, субокклюзия среднего сегмента ПКА (КВГ 29.07.2012). Коронарное стентирование: ветви тупого края ОА стентом Bx Sonic 3,0х23 мм и ПКА стентом Driver 3,5х24 мм, кровоток TIMI III. Рестеноз ПКА в стенте до 80% (КВГ 31.05.2012). Баллонная дилатация ПКА баллоном Hiryu 3,5–20 mm (05.06.2012.). Недостаточность митрального клапана, регургитация I степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана, регургитация I степени. АГ ІІІ степени, II стадии. Риск очень высокий. СН II А стадии с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

СД 2-го типа, впервые выявленный, субкомпенсированный. Ожирение ІІІ степени.

Еще в 1977 г. А. Gruntzig для устранения стеноза коронарных артерий у пациентов с ИБС предложил метод ЧТКА, суть которого заключается в подведении к стенозированному участку баллона c последующим его раздуванием, в результате чего происходит механическое растяжение сосудистой стенки. Определенную роль играют микроразрывы интимы, через них в субэндотелиальное пространство проникает кровь, эстеразы которой осуществляют дополнительный лизис атероматозных масс и их удаление из субэндотелия. Тогда же A. Gruntzig ограничил показания к проведению вмешательства случаями однососудистого поражения с локализацией стеноза в проксимальных сегментах коронарного русла при сохраненной функции ЛЖ и стабильной стенокардии напряжения, рефрактерной к консервативной терапии. Несмотря на значительное снижение выраженности симптомов после проведения баллонной ангиопластики, все же существует риск осложнений: в течение первых 6 мес после эндоваскулярного вмешательства у 25–30% больных в связи с развитием рестеноза может возникнуть необходимость в выполнении повторных процедур реваскуляризации миокарда (ЧТКА) или аортокоронарного шунтирования (АКШ).

У пациентов с множественным поражением сосудов малого диаметра (<2 мм) ЧТКА может быть единственным методом лечения, поскольку в такие сосуды сложно установить стенты. При лечении больных с подобными поражениями часто используют повторную дилатацию. Однако основным осложнением данной процедуры является рестенозирование, достигающее 30–50% за 6 мес, что требует проведения повторной реваскуляризации у 20–30% больных.

 

Рис. 3. КВГ больного Б. Рестеноз в стенте ПКА до 80%  

Рис. 3. КВГ больного Б. Рестеноз в стенте ПКА до 80%

   Рис. 4. КВГ больного Б. после стентопластики ПКА. Результаты баллонной дилатации рестеноза в области стента. Остаточного стеноза нет, кровоток по артерии TIMI III 

Рис. 4. КВГ больного Б. после стентопластики ПКА. Результатыбаллонной дилатации рестеноза в области стента. Остаточногостеноза нет, кровоток по артерии TIMI III

Возникающая в ходе ангиопластики баротравма сосудистой стенки индуцирует развитие ряда осложнений, что, в свою очередь, снижает клинический успех ЧТКА. Наиболее грозным осложнением ангиопластики является острая окклюзия сосуда, возникающая в 3–8% случаев. Ее основными причинами служат тромбоз коронарной артерии, диссекция сосудистой стенки и ангиоспазм. Реже возникают перфорация коронарного сосуда, формирование сосудистых аневризм, острая сердечная тампонада. При кальцинозе коронарных артерий необходимо повышенное давление во время проведения баллонной ангиопластики, что также нередко является причиной диссекции сосуда с последующим тромбозом [7].

В связи с появлением новых антиагрегантов и стентов с лекарственным покрытием, а также благодаря повышению качества проведения интервенционных вмешательств показания к интервенционному лечению расширяются. В настоящее время на коронарное стентирование приходится 80–90% всех эндоваскулярных вмешательств. Это обусловлено высокой эффективностью и значительным уменьшением количества послеоперационных осложнений, в отличие от ЧТКА [14].

Эндоваскулярное лечение пациентов с ИБС и СД 2-го типа представляет сложную задачу в связи с особенностями атеросклеротического поражения коронарного русла (многососудистое поражение, сложная морфология стенозов, преимущественно дистальная локализация поражения из-за малого диаметра артерий) и высокой частотой рестенозирования вследствие выраженной эндотелиальной дисфункции [7].

Установлено, что даже несмотря на применение стентов с лекарственным покрытием, частота ангиографических рестенозов и полных окклюзий через 6 мес после вмешательства у больных с СД 2-го типа достоверно выше, чем у лиц без СД (36,8% в сравнении с 26,3% и 6,4% в сравнении с 3,1% соответственно). Это свидетельствует о том, что у большого количества больных с СД даже после полноценной реваскуляризации миокарда восстановление коронарного резерва носит относительно кратковременный характер и сохраняется высокий риск развития ишемизации миокарда. При этом прогноз повторной реваскуляризации у больных с СД 2-го достаточно сомнителен. Следует учитывать и то, что для таких больных характерно исходное снижение перфузии микроциркуляторного русла, поэтому даже полноценное восстановление эпикардиального кровотока зачастую не в силах нормализовать их коронарный резерв. Поэтому среди больных с СД, перенесших реваскуляризацию, особенно высок процент лиц, у которых сохраняется риск возникновения синдрома транзиторной ишемии/реперфузии.

Согласно совместным рекомендациям Европейского кардиологического общества и Европейского общества атеросклероза, у пациентов с ИБС и высоким сердечно-сосудистым риском целевой уровень ХС ЛПНП должен составлять <2,5 ммоль/л (класс рекомендации (КР) IIa, уровень доказательности (УД) A), у лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском — <1,8 ммоль/л (КР I, УД А) [6]. По данным экспериментальных исследований, уровень ХС ЛПНП 1,7–1,8 ммоль/л позволяет полностью затормозить прогрессирование атеросклероза. Если у пациентов с очень высоким риском не удается снизить ХС ЛПНП до целевого уровня, то согласно рекомендациям необходимо стремиться к его снижению хотя бы на 50%.

Влияние коррекции показателей углеводного обмена на результаты реваскуляризации при СД противоречиво. По данным одних авторов, низкий уровень гликированного гемоглобина сочетается с более редким рестенозом после ЧТКА, по данным других, адекватный гликемический контроль оказывает незначительное влияние на длительный прогноз у таких больных [6].

При проведении как АКШ, так и ЧТКА частота случаев внутригоспитальных осложнений, послеоперационная долгосрочная смертность и потребность в повторных реваскуляризациях среди больных с СД 2-го типа достоверно выше в связи с более частым многососудистым коронарным поражением, трудностями достижения удовлетворительного уровня реваскуляризации и более высокой частотой случаев развития реокклюзионных поражений оперированных сосудов.

У больных с СД 2-го типа со стабильным течением ИБС выбор метода реваскуляризации является более сложной задачей, чем у лиц без сопутствующего нарушения углеводного обмена. При выборе метода реваскуляризации у больных с СД обычно руководствуются результатами исследования BARI, которое было инициировано в 1987 г. Национальным институтом сердца, легких и крови США для сравнения влияния баллонной ЧТКА или АКШ на продолжительность жизни у больных с ангиографически подтвержденным многососудистым поражением коронарных артерий и выраженной стенокардией. Исследование не было специально спланировано для изучения проблем реваскуляризации у больных с СД, однако подобные больные составили 19% всех включенных в исследование (353 из 1829). В результате рандомизации 180 больных с СД были отобраны для проведения АКШ и 173 — для выполнения баллонной ЧТКА [13].

Данные исследования BARI продемонстрировали, что АКШ в сравнении с баллонной ЧТКА, особенно при многососудистом поражении, дает лучшие отдаленные результаты (5-летняя кардиальная смертность составляла 8,2 и 23,4% соответственно). По данным этого исследования, частота случаев повторных реваскуляризаций после АКШ практически одинакова у больных с СД 2-го типа и без него. В то же время необходимость в повторной реваскуляризации после баллонной ЧТКА у больных с СД возникала достоверно чаще. Так, в течение 7-летнего периода наблюдения повторную реваскуляризацию перенесли 69,9% больных с СД и 57,8% лиц без СД (p=0,0078). Необходимость повторной реваскуляризации в виде АКШ у больных с СД возникала в 1,9 раза чаще. При этом повторная АКШ ассоциировалась с более высокой смертностью и инвалидизацией, чем первичная [13].

Данные последующих рандомизированных исследований, специально посвященных изучению этой проблемы, с одной стороны, в целом подтвердили результаты ВАRI, а с другой — выявленные в них различия в показателях отдаленной смертности в группах ЧТКА и АКШ все же не достигали статистической достоверности. Использование стентов при ЧТКА у больных с СД 2-го типа расширило перспективы этого типа реваскуляризации и способствовало достоверному уменьшению в сравнении с баллонной ЧТКА количества отдаленных ангиографических рестенозов (29% в сравнении с 59%), коронарных окклюзий (4% в сравнении с 13%), снижению частоты случаев летальных исходов, повторных случаев инфаркта миокарда (14,8% в сравнении с 26,0%) и повторных реваскуляризаций (35,4% в сравнении с 52,1%).

Использование стентов, обработанных лекарственными средствами, улучшило перспективы в устранении рестенозов. В исследовании RAVEL применение обработанных сиролимусом стентов у 44 больных с СД 2-го типа полностью предотвращало развитие отсроченных рестенозов, в то время как при использовании обычных стентов рестенозы возникали у 42% больных (p<0,0001).

Результаты исследования SIRIUS подтвердили факт снижения частоты случаев рестенозов у больных с СД 2-го типа при применении стентов с сиролимусом. Однако, несмотря на применение таких стентов, у больных с СД частота случаев рестенозов все же была выше, чем у лиц без СД [3, 5, 11].

Метаанализ контролируемых исследований, в которых сравнивали эффективность применения стентов с лекарственными покрытиями и необработанных металлических стентов у больных с СД 2-го типа, показал, что обработанные стенты у пациентов этой категории снижают относительный риск возникновения рестенозов в первый год после вмешательства на 80%. Однако и при применении сиролимусобработанных стентов частота случаев рестенозов у больных с СД остается выше, чем у лиц без СД.

В исследовании SYNTAX, проходившем в 62 клинических центрах Европы и 23 центрах США с участием 3075 больных с впервые выявленным тяжелым поражением коронарных сосудов, в том числе с поражением основного ствола левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением, у 452 выявлен сопутствующий СД 2-го типа. В качестве реваскуляризационной терапии больным проводили или АКШ, или ЧТКА с использованием наиболее современных стентов, покрытых полимерзащищенным медленно освобождающимся паклитакселом. Анализ результатов, оцененных через 12 мес после вмешательства, вновь выявил закономерности, свойственные применению данных методов реваскуляризации у больных с СД: основная доказанная разница в эффективности применения АКШ и ЧТКА у больных с СД связана прежде всего не с их влиянием на продолжительность жизни этих больных, а с более низкой частотой случаев повторных рестенозов и реваскуляризации при выполнении АКШ [4].

В исследовании BARI 2D были рандомизированы 2368 больных с СД 2-го типа и ангиографически подтвержденной стабильной ИБС. Больным проводили реваскуляризацию на фоне интенсивной медикаментозной терапии или только интенсивную медикаментозную терапию. При этом им назначали сахароснижающие препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину (инсулин-сенситайзеры), или лекарственные средства, повышающие уровень инсулина в организме (инсулинобеспечивающие средства). Первичными конечными точками, характеризующими эффективность проводимого лечения, были частота случаев летальных исходов или случаев инфаркта миокарда либо инсульта (большие сердечно-сосудистые осложнения). В группе из 765 человек после ЧТКА в 20,7% случаев выполняли многососудистое вмешательство, в 34,7% случаев применяли стенты с медикаментозным покрытием, в 56% — необработанные металлические стенты и медикаментозно-обработанные стенты. В группе из 347 человек после АКШ в 94,2% случаев использовали шунт внутренней маммарной артерии. Наиболее часто назначаемыми препаратами в группе больных, получавших средства, повышающие содержание инсулина в крови, были инсулин (60,7%) и препараты сульфонилмочевины (50,0%); в группе получавших инсулин-сенситайзеры — метформин (74,6%) и тиазолидиндионы (62,1%), преимущественно розиглитазон. Всем больным проводили интенсивную медикаментозную терапию в соответствии с общепринятыми рекомендациями, включающими использование статинов, АСК, клопидогрела, β-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов ангиотензиновых рецепторов. При сравнении эффективности различных методов лечения у больных с СД 2-го типа со стабильным течением ИБС оказалось, что методы реваскуляризации и медикаментозной терапии практически одинаково влияли на риск смерти этих больных в течение 5 лет наблюдения. При этом риск смерти достоверно не зависел от выбора метода коррекции углеводного обмена. При использовании в качестве оценки прогноза комбинированной конечной точки (смерть и развитие серьезных осложнений) эффективность ЧТКА и медикаментозной терапии была одинаковой, а эффективность АКШ все же была достоверно выше таковой медикаментозного лечения, но только в группе больных с СД, получавших инсулин-сенситайзеры, за счет более низкой частоты случаев развития инфаркта миокарда у перенесших АКШ.

Таким образом, использование любых современных методов реваскуляризации у больных с СД 2-го типа со стабильным течением ИБС не имеет преимуществ в отношении сроков продления их жизни в сравнении с получавшими медикаментозную терапию. На этот показатель не оказывает воздействия и выбор основных типов сахароснижающей терапии. В то же время проведение АКШ у больных с СД 2-го типа со стабильным течением ИБС и выраженным многососудистым поражением коронарных артерий способствует уменьшению тяжести течения ИБС и снижению риска развития у них тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с показателями у получавших медикаментозную терапию. Наиболее отчетливо преимущества АКШ проявлялись при использовании для коррекции показателей углеводного обмена препаратов, повышающих чувствительность к инсулину. Также отмечено, что у большого количества больных с СД с менее выраженным поражением коронарного кровообращения, при котором традиционно показано выполнение ЧТКА, подобное реваскуляризационное вмешательство не снижало риска смерти и развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с показателями при проведении медикаментозного лечения. При этом даже использование наиболее технологически современных стентов с медикаментозным покрытием не изменило данную ситуацию. За 5-летний период наблюдения клиническая потребность в проведении реваскуляризации при СД с наличием традиционных показаний к ЧТКА на фоне медикаментозной терапии возникала у 43,3 и у 39,7% больных, имеющих традиционные показания к АКШ, а также в среднем у 42,1% больных с СД, которым проводят интенсивную медикаментозную терапию по поводу стабильной ИБС. Это свидетельствует о том, что в течение 5 лет интенсивная медикаментозная терапия является адекватным методом лечения ИБС у большинства больных с СД 2-го типа. Выполнение реваскуляризационных процедур у большинства больных с СД со стабильным течением ИБС в отличие от других групп пациентов высокого риска в первую очередь показано лицам с плохо купирующимся медикаментозными средствами болевым синдромом для улучшения качества их жизни. В настоящее время влиять на прогноз таких больных с помощью методов реваскуляризации достаточно трудно. В то же время накопленные данные о том, что определенная сопутствующая медикаментозная терапия может модифицировать течение ИБС при применении наиболее радикальных вариантов реваскуляризации, обусловливает необходимость определения механизмов этого медикаментозного воздействия и поиска наиболее эффективных в подобных случаях лекарственных средств. Улучшение прогноза после АКШ у больных с СД, получающих инсулин-сенситайзеры, обусловлено комплексным воздействием метода реваскуляризации, наиболее полноценно восстанавливающего кровоток в пораженном сосуде, и влиянием сахароснижающих препаратов с доказанными противовоспалительными свойствами, которые могут благоприятно воздействовать на микрососудистый кровоток миокарда [1, 5].

 

Таблица. Показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и скрытой ишемией

Влияние Подгруппа пациентов с ИБС (анатомические и функциональные особенности стенозов коронарных артерий) КР УД
  Ствол левой коронарной артерии >50% I А
  Поражение проксимальных отделов передней нисходящей артерии >50% I А
На прогноз Двух- или трехсосудистое поражение в сочетании с нарушением сократимости ЛЖ (фракция выброса <40%) I А
  Доказанная большая площадь ишемии миокарда (более 10% ЛЖ) I В
  Одна оставшаяся проходимая артерия со стенозом >50% I С
На симптомы (качество жизни) Любой стеноз >50%, связанный с лимитирующей стенокардией (или ее эквивалентами), рефрактерный к медикаментозной терапии I А

В настоящее время факторами риска рестенозирования после стентирования у больных с СД 2-го типа являются: инсулинотерапия, гиперхолестеролемия, большая протяженность стентированного сегмента артерии и небольшой диаметр стентированной артерии. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием позволяет значительно снизить частоту случаев рестенозирования в отдаленный период, в том числе у больных с инсулинозависимым СД [14].

Европейское кардиологическое общество и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов предложили показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной стенокардией и скрытой ишемией, что в большинстве случаев характерно для пациентов с СД 2-го типа из-за развития автономной нейропатии (таблица). На основании результатов исследования «Изучение будущей реваскуляризации у пациентов с СД: оптимальная тактика при многососудистом поражении» (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease — FREEDOM), а также более ранних исследований BARI 2D и MASS II, АКШ является более предпочтительным методом реваскуляризации, чем ЧТКА, у пациентов с СД 2-го типа и стабильной ИБС, которые имеют «приемлемый» уровень хирургического риска (КР I) [1, 2].

Поскольку главными причинами смерти и преждевременной инвалидизации больных с СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые осложнения, подходы к лечению этого заболевания выходят за пределы исключительно эндокринологической компетенции и требуют активного сотрудничества врачей-эндокринологов и кардиологов. Именно из-за ускоренного течения атеросклероза, опасности развития сосудистых осложнений и кардиоваскулярных событий у пациентов данной группы необходимы максимально ранняя диагностика и многофакторное лечение, основанные на принципах доказательной медицины с адекватным гликемическим контролем. Выбор метода реваскуляризации зависит от результатов комплексного клинико-инструментального обследования, оценки клинических показателей течения СД и характера поражения коронарного русла по данным КВГ. Показанием к стентированию является потенциальная возможность устранения сужений коронарных артерий, вызывающих ишемию миокарда. При этом у всех пациентов при выполнении ангиопластики следует применять стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием. Для сохранения клинической эффективности реваскуляризации в отдаленный период после стентирования необходим строгий контроль гликемии и нарушений липидного обмена. При низкой вероятности успеха или высоком риске возникновения осложнений стентирования необходимо рассмотреть вопрос о хирургической реваскуляризации, то есть проведении АКШ.

Список литературы находится в редакции (14 источников)


Для оформления подписки на журнал Therapia вы можте самостоятельно скачать,  заполнить, оплатить и выслать нам купон-заказ и квитанцию

а можете позвонить или написать в наш отдел подписки:

Виктория Мартыненко, Инна Дмитриева тел.: +38 (044) 498-06-73,

e-mail: trade@ums.kiev.ua,  dmitrieva@umb.com.ua