Therapia

Исследование функции внешнего дыхания в практике семейного врача

В последнее время существенно изменилось отношение к определению функции внешнего дыхания (ФВД). Прежде всего это касается конкретизации показаний к проведению исследования и уменьшения количества показателей с обоснованием их необходимости. При определении ФВД стали четче применять норму Европейского медицинского сообщества: каждое исследование необходимо назначать в том случае, если его результаты повлияют на тактику ведения пациента.

 

Обязанности врача общей практики — семейной медицины в отношении исследования ФВД

В настоящее время в Украине в рутинной клинической практике используют два метода исследования ФВД — спирографию (СГ) и пикфлоуметрию (ПФМ). Отличие данных методов заключается в том, что СГ проводит специалист по функциональной диагностике, который предоставляет клиницисту заключение. Врач общей практики — семейной медицины (ВОПСМ) должен знать показания к направлению на СГ, уметь трактовать полученные результаты и делать клинические выводы. ПФМ может проводить врач, медицинская сестра или обученный пациент. Исследование можно выполнять во время приема, что позволяет оперативно корректировать тактику ведения пациента. Иными словами, проведение ПФМ ВОПСМ приближает отечественную медицину к европейским стандартам, когда врач сам выполняет простейшие процедуры, быстро получая необходимую и объективную информацию о состоянии пациента.

Аппаратура. Пикфлоуметр — прибор для определения пиковой скорости выдоха (ПСВ — PEF). Существует много моделей ПФМ — от простых механических до электронных приборов со сложным программным обеспечением для проведения исследования у детей и взрослых. Ранее существовало мнение, что ПФМ по точности уступает СГ. Такое положение было правильным десятилетия назад, когда ПФМ только начинала развиваться. Однако современные электронные ПФМ устроены так же, как спирографы. Точность СГ выше, поскольку ее проводит опытная медсестра, добивающаяся качественного выполнения дыхательных маневров. У ВОПСМ (медсестры) подобные навыки, как правило, отсутствуют. 

Показания к проведению исследования ФВД. ВОПСМ должен руководствоваться действующими протоколами и рекомендациями по ведению пациентов с заболеваниями легких с целью:

  • объективизации наличия нарушений ФВД;
  • верификации диагноза бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), определения их стадий, вариабельности и обратимости бронхообструкции;
  • мониторинга ФВД для контроля эффективности лечения и прогнозирования обострения хронических заболеваний легких;
  • идентификации факторов, провоцирующих бронхоспазм;
  • наблюдения за лицами, профессиональная деятельность которых связана с контактом с повреждающими агентами;
  • экспертизы трудоспособности, пригодности к работе в определенных условиях.

Методика проведения ПФМ. Подготовка к исследованию: исключение курения за 2 ч, употребления кофеинсодержащих напитков и ингаляционных бронхолитиков — за 8 ч, теофиллина — за 24 ч, антигистаминных препаратов — за 48 ч до исследования. Дозу глюкокортикоидов (ГК) не меняют.

Выполнение ПФМ:

1. Пациенту объясняют суть процедуры и демонстрируют правильное применение ПФМ.

2. При каждом измерении пациент должен находиться в одинаковой позе (сидя или стоя), положение шеи должно быть нейтральным, нос следует закрыть специальным зажимом.

3. Стрелку ПФМ устанавливают на ноль, ПФМ удерживают горизонтально.

4. Пациенту дают команду глубоко вдохнуть.

5. Пациент обхватывает мундштук ПФМ губами, избегая закрытия отверстия мундштука языком.

6. Дают команду максимального выдоха. При этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха.

7. Процедуру повторяют 3 раза, учитывают максимальный показатель. Между повторными исследованиями должно пройти не менее 30 с, чтобы пациент восстановил дыхание.

Спирографические показатели. СГ позволяет получить более 50 показателей, однако для рутинной клинической практики их количество ограничивают. ВОПСМ получает заключение с указанием типа и степени нарушений ФВ. Однако, учитывая опыт организации медицинской помощи в Европе, следует проконтролировать полученные результаты (с внедрением полноценной системы семейной медицины это положение распространится и на Украину). Приведем наиболее известные критерии отклонений показателей ФВД (табл. 1).

Наиболее информативными показателями, характеризующими бронхиальную обструкцию, являются ОФВ1 и ФЖЕЛ. Уменьшение ОФВ1 может быть следствием различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (в норме эта величина составляет >75–80%, у детей — >90%). Установлено, что величина ПСВ тесно коррелирует с ОФВ1.

Важно знать нормальное значение ПСВ для конкретного пациента. Обычно должное значение ПСВ определяют по расчетным таблицам, однако рассчитанное значение для популяции может не соответствовать данным, полученным у конкретного пациента. Диапазон должных значений ПСВ очень широк, поэтому следует сравнивать результаты ПФМ у конкретного пациента с его лучшими показателями, которые обычно регистрируют в период отсутствия симптомов и/или проведения терапии в максимальном объеме. Для получения наилучшего для данного больного показателя ПСВ рекомендовано его оценивать за 2–3-недельный период, во время которого пациент должен записывать показатели ПФМ минимум 1 раз в сутки, лучше в полдень. После каждого применения ингаляционного β-агониста проводят дополнительное измерение. Иногда для определения наилучшего показателя ПСВ может потребоваться проведение курса лечения ГК.

Детям с умеренной персистирующей БА для выявления изменений, связанных с ростом, каждые 6 мес следует проводить повторные измерения индивидуальной наилучшей величины.

Полностью статью читайте в печатной версии журнала