Therapia

Выбор психотропных препаратов в практике врача общей практики (Часть 2)

Н.Я. Доценко, д-р мед. наук, С.С. Боев, канд. мед. наук, И.А. Шехунова, канд. мед. наук, В.О. Дедова, ГЗ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
Статья редакционного консультанта 

Нейролептики и их клинические особенности

К нейролептикам врачи общей практики (ВОП) обычно относятся настороженно, как к сугубо психиатрическим препаратам, что в целом правильно. Однако ряд нейролептиков соответствует требованиям для применения в работе ВОП.

Термин «нейролептики» (греч. νευρον — нервная система; ληψη — удержание) используют как название антипсихотических препаратов первого поколения — так называемых типичных (классических) антипсихотиков (устаревшее — «большие транквилизаторы»). Нейролептики делятся на типичные и атипичные. Типичные нейролептики (например, галоперидол, хлорпромазин) настоятельно не рекомендованы для применения ВОП. Перечень атипичных нейролептиков широкий, но для клинической практики, на наш взгляд, имеют значение только два из них — сульпирид (нейролептик/антидепресант) и тиоридазин.

Сульпирид действует по-разному в зависимости от использованных доз (низких — 50–300 мг/сут или высоких — 300–3200 мг/сут). Ожидаемые клинические эффекты в низких дозах: устранение раздражительности, беспокойства, некоторое активирующее влияние вплоть до легкого антидепрессивного, противотревожного (анксиолитиче­ского) эффектов, воздействие на ипохондрическую симптоматику, а также коррекция вегетативной дисфункции.

Основное показание к применению сульпирида — проявление соматоформного расстройства (СР), в том числе вегетативного, часто встречающегося не столько в психиатрической практике, сколько в практике ВОП. При психогенной головной боли, кардиалгии, абдоминалгии положительный эффект проявляется в течение 4 нед лечения. Отмечается быстрое улучшение состояния больных начиная уже с первой недели лечения, c редукцией тревоги, ипохондрических фиксаций и соматовегетативных нарушений без выраженных побочных эффектов. По данным мультицентрового исследования эффективности сульпирида при болевом синд­роме (боль в животе психологической природы) с участием 669 больных установлено, что в течение 6 нед лечения сульпиридом в дозе 150 мг/сут у 91% пациентов существенно снизилась интенсивность боли, а у 89% — частота случаев болевого синдрома. Кроме того, наряду со снижением выраженности тревоги уменьшалось и количество случаев сопутствующих функциональных симптомов со стороны пищеварительного тракта, улучшился аппетит.

Положительный эффект сульпирида при СР, особенно при связи симптомов с пищеварительным трактом, объясняется его способностью блокировать периферические рецепторы, что соответствует нормализации моторики желудка, кишечника и желчного пузыря, снижению желудочной секреции. При необходимости купирования сопутствующих психосоматических расстройств (ПСР) у пациентов с синд­ромом раздраженного кишечника сульпирид можно считать препаратом выбора.

Важным показанием к применению сульпирида являются тревожно-ипохондрические симптомы. Препарат эффективен при мигрени, головной боли напряжения, миофасциальной боли, головокружении, бронхиальной астме и сопутствующих ПСР дерматозах и урогенитальных расстройствах. У больных с ишемической болезнью сердца сульпирид не только способствует значительной редукции тревожных расстройств, но и потенцирует эффекты антиангинальных средств, уменьшает экстрасистолию и тахикардию.

Дозы препарата для применения ВОП у больных трудоспособного возраста составляют 50–400 мг/сут, чаще препарат применяют в дозе 100–200 мг/сут. Назначать сульпирид парентерально ВОП нежелательно. Международный опыт свидетельствует, что чем выше уровень медицины в стране, тем реже применяют инъекции. Кроме того, при лечении ПСР обычно нет необходимости в быстром достижении клинического эффекта, что ограничивает необходимость парентерального введения препарата. Рекомендуемая частота случаев назначения для ВОП — 1–2 раза в сутки. Длительность лечения ПСР обычно составляет 1–2 мес. Время приема также жестко не регламентировано — можно встретить рекомендации по его приему утром и днем, либо вечером.

Сульпирид относится к безопасным препаратам, такие побочные эффекты, как диспепсия, колебания артериаль­ного давления, головокружение, расстройства сна развиваются нечасто. Алкоголь может потенцировать его седативное действие. Сульпирид потенцирует эффекты антигипертензивных и лекарственных средств (ЛС), обладающих седативным действием, что может иметь последствия в виде влияния на способность управлять транспортом и механизмами. Можно сочетать с антидепрессантами (АД).

Тиоридазин. В статьях для ВОП, посвященных СР, в последние годы как базисный препарат предлагается тиоридазин.

Тиоридазин — препарат с выраженным дозозависимым эффектом. Его прием рекомендован в низких и средних дозах при наличии тревожности, смешанных тревожно-депрессивных состояниях (в том числе скрытой депрессии), нарушениях сна, повышенной возбудимости, различных симптомах «вегетативного раздражения». Не вызывающий сомнения анксиолитический эффект тиоридазина допол­няется выраженным адресным воздействием на сенестоалгии, такие как кардиалгии и цефалгии.

Тиоридазин хорошо переносится, при применении препарата в средних и тем более низких дозах тяжелых побочных эффектов практически не наблюдают. В период приема ЛС не рекомендовано управлять транспортными сред­ствами и работать со сложными механизмами. Тиоридазин противопоказан при атриовентрикулярной блокаде III степени, синдроме удлиненного интервала Q–T на электрокардиограмме (в дозе 200 мг/сут и более вызывает удлинение интервала Q–T, что может спровоцировать желудочковую аритмию).

Тиоридазин хорошо сочетается с другими ЛС, усиливает эффект снотворных препаратов, анальгетиков, алкоголя. Несовместим с адреналином. В комбинации с цизапридом, эритромицином, астемизолом, дизопирамидом повыша­ется риск удлинения интервала Q–T.

Основная область применения тиоридазина для ВОП — СР, а также реакции дезадаптации (депрессивные, нозогении, ятрогении, ипохондрические), патологический климакс.

Тиоридазин в практике ВОП рекомендован в дозах 10–75 мг/сут в 2–3 приема. Такой режим применения обеспе­чивает четкий дозозависимый эффект от анксиолитического до слабого седативного. Оптимальную терапевтическую дозу достигают путем постепенного повышения дозы в течение 1 нед, при отмене препарата — постепенно снижают. Пациентам пожилого возраста препарат назна­чают в дозе 10–30 мг/сут. Длительность лечения не регламентируется и составляет в среднем 6 нед.

 

Полностью статью читайте в печатной версии журнала