Therapia

Объективные и субъективные проблемы украинской кардиологии

Осень традиционно ассоциируется с крупными медицинскими форумами и, в частности, с ежегодным конгрессом кардиологов Украины, который в этом году начнет свою работу 25 сентября. Украинская кардиология стремительно развивается, стараясь не отставать от европейского уровня. В ежедневную кардиологическую практику внедрены новейшие достижения современной фармацевтической науки, широко применяются такие хирургические методы лечения заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, как баллонная дилатация, стентирование артерий различных бассейнов, аортокоронарное шунтирование. Однако сохраняются и проблемы, обусловленные прежде всего недостаточным материальным обеспечением и низкой платежеспособностью населения. Как выглядит сегодня кардиология Украины? Насколько соответствует европейскому уровню? Каков фундамент и какие у нее перспективы? Где искать актуальную информацию по кардиологии, в том числе своевременно узнавать о новых регламентирующих документах Министерства здравоохранения (МЗ) и Ассоциации кардиологов Украины? С этими и другими вопросами мы обратились к доктору медицинских наук, профессору, заведующей кафедрой кардиологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) им. П.Л. Шупика МЗ Украины, вице-президенту Ассоциации специалистов по эхокардиографии, члену Наблюдательного совета Украинской ассоциации специалистов по сердечной недостаточности, заслуженному врачу Украины Марине Николаевне Долженко.

— Уважаемая Марина Николаевна, вероятно, для Вас никогда не стоял вопрос выбора будущей профессии. Еще Ваш прадед — архиепископ отец Феодосий — врачевал прихожан в Одессе. Были медицинскими работниками (участковыми и военными врачами, профессорами в различных областях медицины) многие Ваши родственники. Легче ли быть медиком, имея такие корни?

— Думаю, что в Украине есть немало семей, в которых чтут традиции при выборе профессии. Это касается не только медицины. Такие традиции восходят к древним временам, когда тайны искусства, ремесла передавались от отца к сыну, от матери к дочери. Всегда приятно видеть, когда врачами становятся дети наших институтских преподавателей и коллег. Однако здесь кроется определенная опасность для юных медиков — соответствовать фамилии и авторитету своей семьи, что не просто в наше довольно нелегкое время.

Выбор профессии для меня был очень простым, поскольку уже три поколения женщин в нашей семье становились исключительно врачами, а мужчины — юристами, и только дочь нарушила традицию, закончив юридический факультет. Наверное, это все-таки важно, когда вечером в семье за столом разбирается какой-то клинический случай и будущий врач слышит пример отношения к больному. Позднее его учат измерять старшим артериальное давление, при необходимости сделать укол. Думаю, все, что случилось в моей профессиональной судьбе, — это результат маминого воспитания, которая долгие годы преподавала на кафедре госпитальной терапии Запорожского медицинского института, бабушкиного — главного врача областного тубдиспансера в послевоенные годы, а также воспоминаний о дедушке-хирурге, полковнике медицинской службы, который преподавал до войны в Донецком медицинском институте и погиб на фронте. Просто история нашей семьи отражает историю страны тех лет и характерна для многих медицинских семей. Несколько лет назад я занялась изучением родословной и с удивлением узнала, что мой прапрадед архиепископ, второй викарий в Таврической губернии, а до этого иеромонах Ильинского подворья на Афоне о. Феодосий (в миру Федор Назаров) изучал медицину в Соединенном Королевстве, до революции лечил людей в Одессе и был расстрелян в 20-х годах прошлого века. К сожалению, пока мои поиски подробностей его жизни и гибели не увенчались успехом, а на Афон женщинам доступа нет. Так что выбор профессии у меня был «генетически» обусловлен.

— В ток-шоу «Люди. Hard Talk» на телеканале «112 Україна» министр здравоохранения Украины Олег Мусий вновь акцентировал внимание на профилактической направленности украинской медицины для сохранения здоровья. Профилактическое направление нашего здравоохранения существовало давно, во всяком случае — декларировалось. В чем особенности нового подхода, предлагаемого в настоящее время? Как данный подход согласуется с основными мировыми тенденциями? Какие структуры и какие специалисты системы здравоохранения в первую очередь займутся введением новых мер профилактики сердечно-сосудистых заболеваний? Существует ли нормативная база для осуществления такой программы и где можно получить эту информацию?

— В данной передаче министр здравоохранения Украины Олег Мусий конспективно представил концепцию создания новой системы здравоохранения европейского образца, направленной на профилактику заболеваний. Это особенно важно, учитывая, что в чем-то сегодня в наш технократический век медицина заходит в тупик. Жизнь каждого пациента бесценна, но потратив огромную сумму на сложную операцию, на кардиовертер-дефибриллятор, государство могло бы вложить эти деньги в создание системы профилактики, что намного дешевле, не допустить развития данного заболевания и тем самым спасти жизни тысяч людей. В наш прагматичный век мы вынуждены считать финансы, поскольку ВОЗ разработала план по восстановлению системы здравоохранения для Украины и стоимость его реализации составляет $14 млн. Однако где взять такую сумму для восстановления системы здравоохранения в соответствии с планом ВОЗ? Сегодня, помимо ранений и осложнений после боевых действий у солдат, необходима психологическая помощь мирному населению. Отмечу, что резко увеличилось количество случаев инфаркта миокарда и инсульта, а после стабилизации политического положения следует ожидать обострения хронических заболеваний. Восстановление разрушенной лечебной базы на востоке страны потребует больших финансовых вложений. К сожалению, реализация запланированной программы по созданию системы профилактической медицины может сорваться из-за неотложных проблем. Однако вселяет оптимизм, что на сегодняшний день в Украине уже проведено два этапа европейского исследования по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета EUROASPIRE IV. Как известно, основными целями профилактики сердечно-сосудистых заболеваний являются снижение заболеваемости и смертности, а также увеличение продолжительности жизни. Оказалось, что такие простые и известные правила здорового образа жизни, как отказ от курения, соблюдение диеты, выполнение физических упражнений, лечение артериальной гипертензии, гиперлипидемии и сахарного диабета, а также проведение профилактической медикаментозной терапии (антиагреганты, бета-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), гиполипидемические средства) оказались эффективными по данным неинтервенционных исследований доказательной медицины. Все эти мероприятия способствуют снижению кардиоваскулярной заболеваемости и смертности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также снижению риска развития вторичных осложнений.

Четвертое европейское исследование по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета EUROASPIRE IV (на сегодня мы имеем право публиковать данные только госпитальной линии) проходило под эгидой Европейского кардиологического общества (ЕКО), Еврообсервационной исследовательской программы (ЕОИП) и проводилось Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации совместно с Ассоциацией кардиологов в Украине. Это исследование было объединено с исследованием EuroHeart сахарного диабета (EuroHeart Survey on Diabetes Mellitus) и включало оценку нарушений углеводного обмена (тощаковая гликемия, нарушение толерантности к глюкозе/предиабет и впервые выявленный и известный сахарный диабет) у всех пациентов. Как и в предыдущих исследованиях EUROASPIRE, данный протокол был сфокусирован на стационарных пациентах с ишемической болезнью сердца как с сахарным диабетом, так и без него. Исследование проводилось в 2012–2013 гг.

В EUROASPIRE IV были приглашены представители всех стран, участвовавших в первых трех протоколах, а дополнительно — Украины, Сербии и Швеции. В нашей стране исследование проводилось на базах ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, НМАПО им. П.Л. Шупика МЗ Украины, ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» и Киевского городского центра сердца. Как национальный координатор этого исследования в Украине я безмерно благодарна участникам данного исследования за проделанную работу по выявлению реальной картины демографического состава больных с инфарктом миокарда в нашей стране, оказанной и, к сожалению, не оказанной (хотя и надлежащей в соответствии со всеми международными рекомендациями) интервенционной и медикаментозной помощи, а также за реальную оценку модификации таких факторов риска вторичной профилактики ишемической болезни сердца, как артериальная гипертензия, курение, ожирение, сахарный диабет, гиподинамия, и сравнение данных показателей с европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Были получены интересные результаты. Так, для жителей Украины характерно раннее развитие манифестных форм ишемической болезни сердца (средний возраст — 56,0±8,9 года), при том, что распространенность ожирения носит эпидемический характер, сопоставимый с уровнем европейских стран. Сахарный диабет диагностирован у каждого пятого пациента, к моменту развития манифестных форм ишемической болезни сердца у большинства (82%) пациентов уже выявлена артериальная гипертензия.

Следует отметить недостаточный уровень интервенционной медицинской помощи в нашей стране. В исследованной популяции только 45,5% пациентам была проведена интервенционная реваскуляризация миокарда по поводу индексного события, и лишь в 18,8% случаев была возможность выполнения ургентного вмешательства. Однако выявлен интересный факт: 11% пациентам, которым была проведена коронаровентрикулография, реваскуляризация миокарда не была показана, что характерно и для других европейских стран.

По данным анкет мы пришли к выводу, что медработники, к сожалению, недостаточно информируют пациентов о важности гиперлипидемии и гипергликемии как факторов риска развития ишемической болезни сердца и необходимости соблюдения гиполипидемической и гипогликемической диеты. Так, более 30% пациентов с индексными событиями не были информированы в лечебных учреждениях о своем заболевании, вследствие чего более 30% больных с сахарным диабетом не контролируют регулярно уровень гипергликемии.

Следует отметить недостаточный уровень назначения кардиопротекторных препаратов (бета-адреноблокаторов, блокаторов РААС, ацетилсалициловой кислоты, статинов), хотя и сопоставимый с общеевропейским уровнем.

Также в нашей стране остается актуальной проблема курения — около 13% пациентов в исследованной популяции продолжают курить после развития индексного события, а значительная их часть вообще не собирается отказываться от этой вредной привычки. И конечно, необходимо признать факт полного отсутствия программ физической реабилитации, которыми славилась советская школа реабилитологии, что приводит к гиподинамии больных после перенесенного инфаркта миокарда. Все сведения из Украины включены в общий европейский банк данных и будут учтены при составлении новых рекомендаций по профилактике и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

— Вы заведуете кафедрой кардиологии НМАПО, обучение на которой проходят практически все кардиологи Украины либо в рамках первичной специализации, либо во время обучения на циклах предаттестационной подготовки, тематических усовершенствований. В последнее время внедрен принцип непрерывного последипломного образования врачей, также приобретают большую популярность дистанционное обучение и применение современных web-технологий. Процессы компьютеризации и информатизации всех сфер человеческой деятельности являются одной из наиболее активно развивающихся тенденций современного мира, что обеспечивает единое глобальное информационное пространство и, несомненно, будет играть важную роль в системе последипломного медицинского образования. В этом контексте интересны возможности созданного Вами электронного научно-практического журнала WebCardio.org. Практикующие кардиологи отмечают чрезвычайно высокую информативность журнала и оперативность подачи самой актуальной информации в области кардиологии. Насколько успешно осуществляется внедрение компьютерных технологий в программы последипломного образования в Украине? Как можно оценить перспективы развития дистанционных форм обучения с использованием современных информационных технологий в последипломном медицинском образовании нашей страны?

— На мой взгляд, постсоветская система последипломного образования является одной из наиболее целесообразных, всеобъемлющих и высокозатратных для государства. Однако мне всегда было обидно за украинских врачей, которые вынуждены жить в общежитиях, по правде говоря, далеко не комфортных условиях, о чем знаю лично, так как сама там жила, приезжая на курсы. Почему европейский врач может заниматься на сайте www.escardio.org, получать необходимое количество баллов, готовиться к экзамену на звание европейского кардиолога, например, сидя дома без отрыва от больных и своей семьи, а украинский специалист вынужден все бросать и на 4–6 мес ехать в другой город учиться? Существующие сегодня облачные технологии вполне могут быть доступны украинскому врачу везде, где есть интернет. В мире существует много примеров бесплатных университетских курсов типа MOOC (Massive open online course), которые проводят университеты, принадлежащие к Лиге плюща1 — Гарвард, Принстон, Йель, Стенфорд и Массачусетс, на которые регистрируется до 10 млн студентов. Наиболее популярные программы Соursera, EdX, Udacity предлагают на выбор до 450 курсов по разным дисциплинам.

Веб-портал www.WebCardio.org предоставляет возможность использовать online обучение в Украине. Мы применяем технологии интерактивной видеоконференции для обучения в режиме реального времени и дистанционного доступа к веб-порталу для самостоятельной работы. Выложили уже часть лекций в видеоформате, что позволяет просмотреть материал, а затем обсудить его с преподавателем на семинарском занятии. Наш проект поддержал ректор НМАПО им. П.Л. Шупика, академик НАМН Украины, профессор Вороненко Юрий Васильевич, который сам является профессионалом в online обучении и компьютеризации медицины, а учебные планы были утверждены Ученым советом академии.

Кроме того, каждый врач может подготовиться к сдаче экзамена на компьютере в режиме online, а мы на кафедре контролируем этот процесс. Я лично смотрю на веб-портале, как слушатели предаттестационного цикла тренируются в сдаче тестов на компьютере. Важно, никого не нужно заставлять учиться. Просто я зачитываю перед всеми процент правильных ответов каждого слушателя и, поверьте, людям становится стыдно перед коллегами, после чего процесс быстро активизируется.

 Важный раздел представляют собой новости. К сожалению, большинство врачей в Украине недостаточно хорошо владеют иностранными языками, что не дает им возможности изучать новые международные рекомендации, результаты исследований, данные доказательной медицины, составляющих значительную часть ежедневного самообразования врача. Учитывая этот пробел, на веб-портале ежедневно публикуются новости на украинском и русском языках из ведущих англоязычных сайтов cо ссылкой на источник. Кроме того, все новости, а также ссылки на статьи и лекции, публикуются в социальных сетях Facebook и Twitter, что привлекает на портал большое количество врачей.

Кстати, сегодня уже работает веб-портал кафедры семейной медицины и амбулаторно-поликлинической помощи НМАПО им. П.Л. Шупика www.WebMedFamily.org, на котором представлены новости, рекомендации, тесты по всем специальностям медицины, что будет полезно семейному врачу. Интересно, что регистрироваться и заниматься на этих двух сайтах уже попросили разрешения кафедры семейной медицины других вузов последипломного образования.

— Что бы Вы ответили на вопрос: «Разве нельзя стать хорошим врачом без Интернета?», — который достаточно часто звучит от врачей, не обладающих минимальной компьютерной грамотностью?

— У нас на кафедре можно наблюдать удивительную картину. Не все слушатели, которые приходят на курсы, имеют доступ к интернету или владеют навыками работы на компьютере. Конечно, сопротивление новшествам существует, но все слушатели в обязательном порядке регистрируются на сайте, потому что и базовый и промежуточный контроль   осуществляется через интернет. Врачи начинают обучаться, а мы помогаем им решать технические вопросы. Хочу отметить слушательницу 76 лет из Днепропетровска, которая за месяц освоила пользование веб-порталом www.WebCardio.org и успешно сдала экзамен на компьютере. Самое главное, что во время заключительной конференции, после выдачи сертификатов, врачи благодарят за создание сайта, продолжают заниматься самостоятельно, что повышает стимул к совершенствованию.

— Одной из проблем современной кардиологии является недостаточное внедрение общенациональных стандартов диагностики и лечения ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом для практикующих врачей есть различные документы: Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов, медико-технологические документы по стандартизации ведения пациентов с различными заболеваниями и синдромами в кардиологии (Унифицированные клинические протоколы помощи больным, Клинические рекомендации). При этом существуют еще и рекомендации кардиологических обществ Европы, Соединенного Королевства, США и др. Порой эти документы имеют существенные различия. Как практикующему врачу ориентироваться в этом многообразии информации? Какие регламентирующие документы они должны применять в своей ежедневной практической работе?

— Давайте говорить юридическим языком. Есть МЗ Украины, которое издает приказы и рекомендации, а мы, врачи, обязаны их выполнять. Вопрос заключается в том, что рекомендации тоже пишут врачи со званиями или без, которых мы знаем, а не безликий чиновник. Кстати, при их составлении за основу берутся европейские рекомендации. Кроме того, проекты этих рекомендаций публикуются на сайте МЗ для обсуждения. И если мы с вами не интересовались, не читали эти рекомендации, не внесли свои предложения и после утверждения у нас возникают какие-либо вопросы, то в этом есть и наша вина.

— Хочется еще раз вернуться к теме качества регламентирующих документов для практикующих врачей. 15 января 2014 г. был утвержден Приказ МЗ Украины № 34 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги». Раздел 1.3 этого документа «Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги. Гіпертонічний криз» — значительно отличается от «Уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та вторинної спеціалізованої медичної допомоги. Артеріальна гіпертензія» (Наказ МОЗ України від 245 травня 2012 р. № 383). Причем различия касаются как терминологии, примененной классификации гипертензивных кризов, так и рекомендуемой экстренной медицинской помощи. Может, кардиологи все-таки должны контролировать (рецензировать) такие документы по своему профилю? Недопустимо, чтобы разработчики документа были и его рецензентами. 

— Думаю, что данный вопрос перекликается с предыдущим. При внимательном изучении этих двух документов сразу видно разночтение в лечении такого острого состояния, как гипертензивный криз. Очень грустно, что под эгидой одного министерства в одной стране публикуются два отличающихся по многим пунктам протокола. Возникает вопрос, почему при составлении «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги. Гіпертонічний криз» (дата написания — декабрь 2013 г.) не был учтен изданный в 2012 г. МЗ Украины «Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Артеріальна гіпертензія»? Кроме того, в сентябре 2013 г. уже были опубликованы Европейские рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией, а позже — рекомендации Американского национального объединенного комитета (The Eight Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure). Авторы должны были ознакомиться и включить в свой перечень основных документов все эти рекомендации и протоколы. Почему в составе авторов «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги. Гіпертонічний криз» отсутствует профессиональный кардиолог?

В данном протоколе рассмотрено 7 форм гипертензивного криза: нейровегетативная; водно-солевая; гипертензивный криз при судорогах; гипертензивный криз, связанный с внезапной отменой антигипертензивных препаратов; гипертензивный криз, осложненный отеком легких; гипертензивный криз, осложненный геморагическим инсультом или суб­арахноидальными кровоизлияниями; гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью, и, только в дополнении к протоколу, в схеме, упоминаются осложненный и неосложненный кризы, хотя именно эти две формы криза рассмотрены в протоколах и рекомендациях в кардиологии. Это приводит к разнице классификаций форм гипертензивного криза.

Следует рассмотреть вопрос о применении антагонистов кальция короткого действия, которые рекомендованы при нейровегетативной форме криза, в частности нифедипина в протоколе по оказанию неотложной помощи. В разделе 2 «Надання екстреної медичної допомоги» написано: «Ніфедипін по 10 мг під язик всередину кожні 30 хв, або клонідин 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год до досягнення ефекту, або поєднання цих препаратів». Однако уже в разделе «Основні небезпеки і ускладнення» в пункте 3 написано: «Застосування ніфедипіну короткої дії для лікування гіпертонічного кризу протипоказано, оскільки швидкість та ступінь зниження артеріального тиску при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати». Так можно или нет применять нифедипин короткого действия при гипертензивном кризе? Также в данном разделе отмечено: «При гострій артеріальній гіпертензії, що безпосередньо загрожує життю, артеріальний тиск знижувати протягом 20–30 хв до звичного або кілька більш високого рівня, використовувати внутрішньовенний краплинний шлях введення препаратів, гіпотензивним ефектом яких легко керувати (нітрогліцерин)». В «Уніфікованому клінічному протоколі первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Артеріальна гіпертензія» и в Европейских рекомендациях дана четкая инструкция по снижению уровня артериального давления при неосложненном кризе: «Зниження артеріального тиску впродовж кількох годин орієнтовно на 25% упродовж першої години або до 160/100 мм рт. ст.» и при осложненном кризе: «Зниження АТ впродовж години». Врач должен четко знать, на сколько нужно снижать уровень АД.

К сожалению, в рекомендациях «Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги. Гіпертонічний криз» представлены рекомендации в отношении назначения только ограниченного круга старых лекарственных препаратов, таких как нифедипин, нитроглицерин, клонидин, диазепам, пропанолол, каптоприл плюс гидрохлоротиазид, теофиллин, хотя в протоколе, представленном еще в 2012 г., для лечения Рабочими группами по неотложной кардиологии и артериальной гипертензии Ассоциации кардиологов Украины совместно с Научно-практическим обществом неврологов, психиатров и наркологов Украины уже были разработаны схемы применения лабеталола, эсмолола, урапидила, нимодипина, метопролола, дилтиазема, верапамила при наличии противопоказаний к приему бета-адреноблокаторов.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «кардиология», доктор медицинских наук, профессор Юрий Николаевич Сиренко еще в марте текущего года направил по поводу этого протокола письмо в МЗ Украины. Кроме того, данные рекомендации были обсуждены на конференции врачей «Скорой помощи» Киева. К сожалению, адекватной реакции МЗ Украины не последовало.

Думаю, что необходимо объединить эти два протокола и стремиться к совместной работе экспертов по неотложной медицине и кардиологии. И врачи «скорой» будут знать, как все-таки правильно лечить больного с гипертензивным кризом.

Подготовлено редакцией Therapia

Фото предоставлено респондентом

1 Лига плюща (англ. The Ivy League) — ассоциация восьми частных университетов из семи штатов северо-востока США. Название происходит от побегов  плюща, обвивающих старые здания в этих университетах. Считается, что члены лиги отличаются высоким качеством образования (Прим. ред.).