Therapia

Соматоформные расстройства у детей: современные теоретические концепции, проблемы диагностики и терапии

И.А. Марценковский, канд. мед. наук, доцент кафедры детской неврологии и медико-социальной реабилитации НМАПО им. П.Л. Шупика, руководитель сектора медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и нараологии МЗ Украины, национальный координатор программы «Психическое здоровье» ВОЗ

Я.Б. Бикшаева, канд. мед. наук, старший научный сотрудник сектора медико–социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Расстройства психики, проявляющиеся патологическими ощущениями со стороны внутренних органов

Расстройства, включающие как психические, так и соматические симптомы, встречаются в популяции не менее часто, чем психические заболевания или болезни внутренних органов. Состояния, которые разные специалисты называют психосоматическими, соматоформными, соматопсихическими или соматизированными психическими расстройствами, встречаются у 15–50% взрослого населения [1, 2].

У детей и подростков распространенность заболеваний со сложными взаимосвязанными психическими и соматическими проявлениями имеет устойчивую тенденцию к росту. Диагностически верифицированные органные или психические заболевания не выявлены почти у 40% детей, наблюдаемых педиатрами, хотя они и предъявляют множество соматических и психологических жалоб. Лечение таких пациентов обходится в 6–14 раз дороже, чем больных с органной патологией [3].

Необходимо различать соматоформные расстройства (соматические маски психических заболеваний, например депрессий, при которых жалобы больного на телесные сенсации не находят подтверждения в виде патологии со стороны соответствующих систем внутренних органов), соматопсихические заболевания (заболевания внутренних органов, осложненные психическими расстройствами и повышенной фиксацией на неприятных телесных ощущениях) и психосоматические заболевания. В качестве психосоматических расстройств принято рассматривать как функциональные стадии соматических болезней, причиной которых является психосоциальный стресс (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, нейродермит, мигрень, пептическая язва), так и психические нарушения: а) осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм); б) осложняющие некоторые методы лечения (депрессии и мнестические расстройства, возникающие после операций на сердце; аффективные, тревожные и астенические состояния при лечении с применением гемодиализа); в) возникающие у девочек в связи с генеративным циклом (синдром «предменструального напряжения»).

Далеко не все врачи общей медицинской практики, в т.ч. педиатры, хорошо знакомы с клиническими особенностями психосоматических, соматопсихических и соматоформных расстройств, ролью психосоциальных факторов в их развитии и тратят на диагностику и терапию телесных сенсаций четверть своего рабочего времени. При изучении психосоматических взаимоотношений наблюдается постоянный крен в сторону соматической составляющей расстройств, недооценка роли психического компонента, целостной патологии в генезе этих расстройств. Дополнительные трудности в педиатрической практике обусловлены специфичностью характера жалоб в детском и подростковом возрасте. Вегетативные, соматические проявления у детей, как правило, маскируют психическую симптоматику (депрессивный, конверсионный, тревожно-фобический, ипохондрический синдромы). Большинство таких детей проходят длительный и сложный путь соматического обследования, во время которого органную патологию, как правило, не определяют, психическое расстройство не диагностируют, а адекватную терапию вовремя не назначают.

Выделение рубрики «соматоформные расстройства» в МКБ-10 и DSM-IV преследовало цель облегчить общение и обеспечить взаимопонимание во взглядах на эту патологию врачей-психиатров и интернистов. Следует сразу признать тот факт, что поставленная цель достигнута не была. Отсутствие согласованного мнения специалистов относительно границ соматоформных расстройств привело к их постепенному расширению и размыванию.

Для обозначения соматических по форме и психических по сути клинических феноменов в DSM-III (1980 г.) впервые было введено понятие «соматоформное расстройство». Позднее рубрика соматоформных расстройств появилась в используемой в Украине в качестве национальной классификации МКБ-10, в которой эти расстройства были включены в рубрику F 45 раздела «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Соматоформные расстройства не являются гомогенной диагностической группой. Разнообразие симптоматики у различных больных может быть очень значительным. Принято выделять полисимптомные и моносимптомные нарушения.

В первом случае речь идет о разнообразных и изменяющихся с течением времени жалобах, когда во главу угла выдвигается предполагаемая дисфункция то одной, то другой системы органов.

Во втором случае, напротив, жалобы ограничены по числу, относятся к одной системе и достаточно устойчивы во времени. И в том, и в другом случае важным дополнительным диагностическим признаком является ложная интерпретация телесных ощущений как проявлений серьезной или даже смертельной болезни.

К полисимптомным отнесены соматизированное расстройство (жалобы носят множественный и относительно изменчивый характер, зачастую предъявляются напористо и драматически, сопряжены с нарушениями семейного и социального функционирования); недифференцированное соматоформное расстройство (жалобы также множественны и варьируют, но нет типичного для соматизированного расстройства драматического эмоционального фона) и автономная вегетативная дисфункця (больной предъявляет жалобы таким образом, будто они обусловлены расстройством системы или органа, находящегося под значительным влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, дыхательной и т. д.). Диагноз «соматоформная вегетативная дисфункция» в МКБ-10 является по существу тождественным распространенному в клинике внутренних болезней понятию «вегетососудистая дистония».

К моносимптомным соматоформным расстройствам относится прежде всего хроническое соматоформное болевое расстройство, которое выражается в устойчивых жалобах на тот или иной болевой синдром. Хронический болевой синдром часто встречается в практике врача-интерниста. При этом достаточно сложной диагностической задачей является определение места каждого конкретного пациента с хронической болью в континууме состояний между болью, адекватной органному повреждению, и психической болью, обусловленной нарушением порога болевого восприятия и эмоциональными нарушениями.

Классическое для психиатрической практики конверсионное расстройство (обычно моносимптомное и чаще выражающееся в неврологических симптомах) в МКБ-10 вынесено за пределы раздела соматоформных расстройств, в то время как в американской классификации психических болезней (DSM-IV) оно находится внутри этой рубрики на основании ее центрального признака — наличия соматически необъяснимых телесных симптомов. Соматическая конверсия — хорошо знакомое врачу общей практики состояние, которое они по привычке называют «истерическими» нарушениями со стороны внутренних органов.

В раздел соматоформных расстройств как в МКБ-10, так и в DSM-IV помещено давно известное в психиатрии ипохондрическое расстройство, для которого главным признаком является сильный и устойчивый страх тяжелого или даже смертельного заболевания.

Диагноз соматоформного расстройства может быть установлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, семейная или профессиональная дезадаптация, а пациент испытывает субъективные страдания.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику соматоформных расстройств и депрессивных, тревожных, личностных, а иногда и психотических расстройств. Наибольшие трудности связаны с разграничением соматоформных расстройств с депрессиями и тревожными расстройствами. Эти трудности связаны с недостаточной четкостью концепции соматоформных расстройств и размытостью, как указывалось выше, их границ. Кроме того, при скрытых, маскированных, депрессиях соматические проявления могут охватывать практически все органы и системы. В отечественной психиатрии концепция соматизированной депрессии продолжает оставаться чрезвычайно популярной и порой приводит к гипердиагностике депрессий при недооценке соматоформных расстройств.

Дифференциальный диагноз соматоформного и тревожного расстройств нередко представляет большие трудности, так как тревога за здоровье — практически облигатный симптом у больных с патологией внутренних органов. Важнейшим дифференциальным признаком является непосредственная связь между пугающей ситуацией и возникновением телесных симптомов при тревожных расстройствах. Эта связь наиболее очевидна при фобиях и панических атаках. Наибольшие трудности представляет дифференциация соматоформных расстройств и генерализованной тревоги. Сущность соматоформных расстройств — телесные нарушения, в то время как при генерализованной тревоге ведущими оказываются аффективные проявления, а жалобы на тревогу являются центральными. Тем не менее в затруднительных случаях в современной психиатрии предусмотрена и возможность двойной диагностики.

Дифференциальная диагностика соматоформных и личностных расстройств основана на учете степени включенности соматических симптомов в изменения личности, прослеживающиеся с детства или ранней юности. Соматоформное расстройство развивается, как правило, на фоне уже сформированного личностного расстройства. К центральным проблемам относится дифференциальная диагностика соматической конверсии и истерической личности. Согласно МКБ-10 и DSM-IV истерическая личность характеризуется чрезмерной эмоциональностью, требовательностью, тенденцией к театральности и драматизацией человеческих контактов. Если соматоформное расстройство развивается у истерической личности, то оно сопровождается яркой аффективной окрашенностью, зачастую театральностью при предъявлении жалоб.

Дифференциальную диагностику соматоформных расстройств и психозов чаще всего проводят при ипохондрии и вычурности жалоб больного. Определяющим является выявление других признаков, позволяющих диагностировать соматические ощущения: например, галлюцинаций, страха тяжелого заболевания как бредовой идеи. Вычурные жалобы больных с истерической акцентуацией нередко представляют трудности для дифференциальной диагностики. Тем не менее, согласно МКБ-10 соматоформное расстройство может быть выставлено как дополнительный к шизофрении диагноз, если соматические ощущения не носят характер галлюцинаций, а у больного нет ипохондрического бреда.

Наконец, следует дифференцировать соматоформные расстройства и так называемые классические психосоматические расстройства, например бронхиальную астму, нейродермит, мигрень, пептическую язву и другие заболевания, для которых психологические факторы могут играть существенную роль при возникновении. В случае этих так называемых психосоматических заболеваний речь идет о реальном соматическом расстройстве, при котором, однако, может иметь место соматоформное расстройство в качестве второго диагноза, когда жалобы не пропорциональны выявленным органическим нарушениям и проводится упорный поиск объема медицинских обследований и помощи.

Механизмы соматизации

Представления о механизмах соматизации достаточно противоречивы. Ни одна из распространенных концепций до конца не объясняет многообразия соматопсихических взаимоотношений и клинического полиморфизма дисморфных нарушений.

Соматизация как результат нарушения функционирования нервной системы

Нейрогуморальная теория. Сторонники нейрогуморальной теории утверждают, что большинство психосоматических заболеваний — это реакции на перегрузки, повышенные требования, нарушения внутреннего равновесия (гомеостаза), которые понимаются как проявления общего неспецифического синдрома адаптации и стресса по H. Selye [4].

Основными звеньями реакции адаптации считают вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат и гуморальные факторы. Механизм стрессовой реакции формируется системой: передняя доля гипофиза — кора надпочечников. В ответ на стрессовую ситуацию гипофиз вырабатывает АКТГ, надпочечники отвечают выделением кортизола, адреналина и норадреналина, в сыворотке крови повышается уровень холестерина и триглицеридов.

Гипофиз также воздействует на щитовидную и другие эндокринные железы. В формировании реакции адаптации участвует также лимбическая система, находящаяся в реципрокных отношениях с гипоталамусом и системой активации ретикулярной формации. В гипоталамусе вырабатываются рилизинг-гормоны, которые приводят к выделению органотропных секретов, стимулирующих или тормозящих продукцию гормонов на периферии.

В совокупности указанные процессы приводят к изменениям в работе внутренних органов. Основываясь на этих механизмах, реакцией адаптации некоторые исследователи объясняют возникновение так называемых болезней адаптации (эссенциальной артериальной гипертензии, пептической язвы и других). Обострение туберкулеза, возникновение вирусной инфекции (Нerpes simplex), иммунопатии (colitis ulcerosa) также могут быть связаны с обусловленными стрессом изменениями иммунитета.

Кортико-висцеральная теория. Еще одной попыткой объяснить соматизацию при помощи физиологических механизмов стала кортико-висцеральная теория. Ее истоки можно найти в работах И.М. Сеченова, который описал рефлекторные основы психической деятельности и доказал единство соматических и психических проявлений [5].

Физиологические механизмы развития психосоматического процесса исследователи толкуют разнообразно и подчас очень противоречиво. Одна из попыток физиологического толкования соматизированных расстройств основана на учении И.П. Павлова о высшей нервной деятельности [6]. По мнению автора, вегетативные и эндокринные нарушения при соматизированных расстройствах не первичны, они являются проявлением эмоций и всегда носят условно-рефлекторный характер. При этом посредством условных рефлексов расширяется сфера влияния коры больших полушарий на процессы, происходящие в организме. В развитии психосоматических расстройств принимает участие гематоэнцефалический барьер, который под влиянием психогенных воздействий становится проницаемым для гормонов, содержащихся в крови.

Продолжением работ И.М. Сеченова в области кортико-висцеральной теории стали исследования К.М. Быкова [7] и его сотрудников. Им удалось доказать, что экстероцептивный условный рефлекс можно сформировать на деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. При этом был развит тезис И.П. Павлова о том, что всякое колебание внешней среды по механизму временной кортикальной связи может изменить функцию висцеральных систем. Таким образом, кора больших полушарий головного мозга может, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, включая обменные процессы. К.М. Быкову также удалось обнаружить интероцептивные сигналы, которые поступают по афферентным проводникам в подкорковые ядра и некоторые отделы коры, что подтвердило предположение И.П. Павлова о существовании внутренних анализаторов наряду с внешними.

Приведенные обобщения послужили основой для создания теории кортико-висцеральных взаимоотношений и гипотезы о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. Были получены экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности.

Теория нейродинамических сдвигов. Последователи теории нейродинамическиех сдвигов утверждают, что изменения деятельности ЦНС способствуют накоплению аффективного возбуждения (тревоги) и напряжению вегетативной активности, ускорению кровотока и т.д. Нейродинамические сдвиги могут быть первичными, возникающими в связи с повреждениями структур, или вторичными — при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливающихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов и систем. При психосоматических заболеваниях происходит подавление саморегулирующихся механизмов соответствующих внутренних органов (висцеральной системы), возникает их относительная независимость от состояния высшей нервной деятельности.

Для понимания нейродинамических сдвигов важно иметь представление о различном участии левого и правого полушария в формировании эмоционального фона и реакций на внешние воздействия. Предполагают, что доминирующее (ведущее) полушарие уменьшает интенсивность реакций на эмоциональные стрессовые воздействия. В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства в большей мере сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями.

Соматизация как результат нарушения развития личности

Соматизация как способ защиты от травматического опыта. F. Alexander [8] впервые описал возможный механизм трансформации негативных психологических воздействий в соматические расстройства и ввел понятие «вегетативный невроз». Соматические симптомы рассматривались им как физиологическое сопровождение хронического эмоционального напряжения, являющегося отражением хронического интрапсихического конфликта. Блокирование потребности в близких отношениях в результате интрапсихического конфликта приводит к нарушению работы парасимпатической системы и возникновению пептической язвы. Запрет на проявление агрессии приводит к нарушениям в работе симпатической системы и развитию артрита и артериальной гипертензии. Всего описано 7 интрапсихических конфликтов, соответствующих 7 психосоматическим заболеваниям.

Алекситимия как фактор риска развития соматоформных расстройств. Концепция алекситимии сформировалась в неразрывной связи с концепцией соматизации. В 1963 г. сотрудники Массачусетского госпиталя в Бостоне Р. Sifheos и D. Nemiah [9, 10] описали группу пациентов, страдающих психосоматическими расстройствами и указали на наличие у них значительных трудностей в вербальном выражении, описании собственных чувств, выраженную бедность фантазии. В 1972 г. Р. Sifheos предложил специальный термин «алекситимия» («нет слов для чувств») для феномена, которым обозначил целый ряд нарушений, обусловливающих особый способ переживания и выражения индивидом собственных эмоций: а) затруднения в осознании, словесном описании собственных чувств, трудности в вербализации эмоций; б) особый стиль конкретного, утилитарного мышления, ориентированного на детали внешних событий, отличающегося бедностью символизации, снов и фантазий; в) трудности разграничения эмоциональных состояний и телесных ощущений с периодическими вспышками гнева или слезливости при неспособности объяснить свои переживания при расспросах; г) высокая социальная конформность, роботоподобное существование с опорой на внешние нормы и инструкции; д) сниженная эмпатичность, выраженные трудности интернализации конфликтов.

Считается, что при алекситимии эмоции, не получая выражения в символической вербальной форме, находят патологическое проявление при помощи вегетативных реакций в форме функциональных отклонений в деятельности внутренних органов. Ценным в этом описании является указание на механизм соматизации — отсутствие психологической переработки эмоций на уровне высших отделов коры и, как следствие, усиление их вегетативного компонента. Этот процесс можно рассматривать как торможение, при котором психомоторные и словесные выражения тревоги и враждебных чувств блокируются. Таким образом, стимулы, поступающие из центральной нервной системы, отводятся в автономную систему, что приводит к патологическим изменениям в висцеральной или сосудистой системе.

Когнитивно-бихевиоральные теории утверждают, что вторичная алекситимия может быть результатом общения с алекситимной матерью в раннем возрасте. Эта гипотеза подтверждается результатами исследований, в которых было установлено, что высокий уровень алекситимии коррелирует с сообщениями испытуемых о сниженной эмоциональной экспрессивности и преобладании негативных эмоций в родительской семье.

Алекситимия как результат влияния семьи и особенностей межличносных взаимоотношений. Исследования семейного контекста пациентов с непонятными соматическими жалобами и хронической болью проводятся давно. Существует гипотеза, согласно которой телесные жалобы могут способствовать редукции напряжения, привлечению внимания и получению каких-то льгот, а затем закрепляться в качестве механизма адаптации к стрессу во взрослой жизни. Параллельно со стремлением выделить специфические для различных психосоматических заболеваний особенности личности (специфический конфликт, специфические характерологические черты) распространение получили представления о так называемой психосоматической семье. Согласно теории объектных отношений предрасположенность к болезни связана с особым стилем отношений ребенка с матерью (симбиотическая связь), при котором способность личности к независимому автономному функционированию значительно искажается. «Психосоматическая мать» описывается как авторитарная, открыто тревожная и латентно враждебная натура. «Психосоматического отца» исследователи описывают как личность, не способную противостоять доминантной матери и оттесняемую в семье на второй план.

R. Gross и соавторы [11] описали 25 больных с хронической болью в области таза. Двадцать из них происходили из явно дисфункциональных семей, где в отношениях между родителями имели место вспышки агрессии и случаи физического насилия. Все больные в детском возрасте страдали от недостатка материнского тепла. В 36% случаев имел место инцест. В другом исследовании был проведен сравнительный анализ 71 пациента с хроническими нарушениями и 70 пациентов с болью неорганического происхождения [12]. Пациенты с болью неорганического происхождения чаще сообщали о жестоком обращении и отвержении со стороны родителей. М. Hughes и R. Zimin наблюдали детей с болью неорганической природы и выявили отсутствие эмоциональной поддержки в их семьях. Матери этих детей обычно отличались высокой тревожностью, чрезмерной критичностью, были озабочены собственным здоровьем или недавней смертью либо болезнью кого-то из членов семьи. Эти матери не пытались распознавать и удовлетворять базисные эмоциональные потребности своих детей, последние склонны были обращаться за медицинской помощью для устранения эмоционального дистресса [13, 14]. М. Hughes и R. Zimin предположили, что боль, возникающая у ребенка вскоре после смерти члена семьи, может быть связана с последующим дефицитом положительного материнского внимания. Другой особенностью семейного контекста детей с болевым синдромом является более частая встречаемость болевой симптоматики или болезней у близких родственников. Было показано, что у многих детей, страдающих периодическою болью в животе, схожие жалобы имеются у родителей и сиблингов.

Алекситимия как результат влияния макросоциальных и культуральных факторов. В последние годы появляется все больше исследований, выявляющих роль социальных факторов в соматизации. Они различны в развивающихся и экономически процветающих странах. В развивающихся странах была выявлена общая тенденция описывать эмоциональный дистресс языком соматических жалоб. По данным исследований, проведенных с участием небольших этнических групп выходцев из развивающихся стран, живущих на Западе, обнаружено, что на первичном приеме у врача для них более характерно предъявление соматических, нежели психологических жалоб. Эти факты находили самые разные объяснения, включая утверждения о том, что современные не западные культуры не только испытывают недостаток слов для описания тревоги и депрессии, но и что представители этих культур описывают эмоции недифференцированными способами. Тем не менее в США и Великобритании по крайней мере половина всех пациентов с диагнозом «психическое расстройство» на первичном приеме предъявляют больше соматических, а не психологических жалоб. Таким образом, отмечается устойчивая тенденция к росту соматизации и в западных культурах.

На наличие соматизации оказывают влияние такие факторы, как пол, возраст, этническое происхождение и образовательный уровень. У женщин соматизация выше, чем у мужчин, а у индивидов с низким социально-экономическим статусом выше, чем у индивидов с высоким социально-экономическим статусом.

Однако следует отметить, что, видимо, в силу больших различий в диагностических критериях данные кросскультуральных исследований весьма противоречивы. Так, по данным ВОЗ, в исследовании, проведенном в 11 странах, не было выявлено существенных различий в распространенности соматоформных расстройств в восточной и западной культурах. Наиболее распространены соматоформные расстройства в так называемых испанском и латинском культуральных сообществах (Мексика, Пуэрто-Рико, Италия, Бразилия и пр.).

Формирование соматоформных расстройств в детском возрасте через призму теорий развития

При изучении факторов риска возникновения соматоформных расстройств у подростков доказано важное значение влияния как биологических (резидуально-органической недостаточности и конституционально-генетического преморбида), так и психосоциальных особенностей. Связь между конституционально-генетическими особенностями ребенка, психосоциальным и экзогенными влияниями, уровнем нервно-психического реагирования по В.В. Ковалеву и соматоформными расстройствами, с учетом полученных нами данных, можно представить в виде схемы (рис. 1).

Методологический аппарат теорий развития [15, 16] позволяет проанализировать связь между конституционально-генетическими особенностями ребенка, психосоциальными факторами и клинической картиной соматоформных расстройств.

Проведенное нами и представленное в виде рис. 2 сопоставление кросссекционной и лонгитудинальной психодинамичных концепций Э. Эриксона [17] и А. Фрейда [15] с данными о возрастных уровнях нервно-психического реагирования по В.В. Ковалеву [18, 19] позволяет объяснить механизмы перехода социально-психологического в психопатологическое (биологическое) начало при формировании дисморфных расстройств у детей различного возраста.

Объектные отношения оказывают определяющее влияние на психическое развитие ребенка с первых дней его жизни. Идентификация внутреннего «Я» у ребенка видоизменяется на протяжении всего периода формирования его как личности. При переходе к каждой последующей фазе развития в большей или меньшей степени могут наблюдаться нарушения идентификации — кризис идентификации развития, следствием и клиническими проявлениями которого являются различные невротические, адаптационные и поведенческие расстройства.

Первой стадией развития психики ребенка, согласно Эриксону, является орально-сенсорная фаза (возраст до 18 мес) [15, 17], по Пиаже — сенсомоторная [20, 21]. Основной проблемой идентификации ребенка на этом этапе развития является конфликт между формирующимися «базисным доверием» и «недоверием». Первое проявление малышом социального доверия обнаруживается в легкости его кормления, глубине сна и ненапряженности работы внутренних органов.

В возрасте до 4–5 нед достаточно выраженное «базисное доверие» проявляется аутистическими фазными состояниями полусна-полубодрствования, которые сменяются поведенческим феноменом симбиотической привязанности к матери. При прохождении орально-сенсорной фазы развития ребенок усваивает модели поведения, позволяющие ему уменьшать напряжение, связанное с потребностью реализации инстинктов и достижением гомеостатического равновесия с окружающей средой. Неудовлетворительная адаптация на данном этапе развития сопровождается соматовегетативной дисфункцией — наиболее недифференцированной психической реакцией, которую ребенок усваивает как поведенческую модель в ситуации фрустрации.

В младенческом возрасте фрустрирующими являются ситуации, связанные с длительным отсутствием матери, удовлетворяющей витальные потребности и обеспечивающей внутреннюю уверенность и внешнюю предсказуемость всего происходящего. В более позднем возрасте у такого пациента может возникать чувство тревоги, связанное с длительным присутствием рядом незнакомых людей или пребыванием в незнакомой обстановке, включающее, с одной стороны, любопытство, являющееся мотивирующим фактором для дальнейшего развития ребенка, а с другой — страх, препятствующий формированию адекватного восприятия жизненных ситуаций и событий.

В случаях неадекватного прохождения первой фазы развития формируется основополагающая характеристика психики — «недоверие». В детском и подростковом возрасте это проявляется в виде самоизоляции, недоверчивого отношения к окружающим людям и событиям, формирования аконтактности и парааутических реакций на фрустрирующие ситуации.

Таким образом, неадекватное прохождение орально-сенсорной фазы (с фиксацией свойственных ей проблем) приводит к формированию у подростков дисгармоничных объектных отношений, названных нами «фрустрирующие отношения использования», которые связаны с умением самостоятельно удовлетворять витальные и морально-этические потребности. Клинические проявления кризиса идентификации «отношений использования» как в детском, так и в подростковом возрасте заключаются в формировании таких невротических и соматоформных расстройств, как нарушения сна, различного рода пищеварительные расстройства, энурез, энкопрез, синдром аутизма, другие психовегетативные нарушения.

Вторая стадия развития психики ребенка по Эриксону — мышечно-анальная (возраст от 1,5 до 3 лет) [15, 17], по Пиаже — символическая [20, 21]. Основными проявлениями психической деятельности в этот период являются усвоение навыков ходьбы, приема пищи, а также начало активного речевого общения. Основной проблемой идентификации ребенка на этом этапе развития является приобретение автономии, навыков преодоления стыда и сомнения. Стыд возникает в том случае, когда ребенок остро ощущает негативную оценку своих поступков со стороны окружающих его людей. Если родители слишком часто наказывают малыша, то у него возникают неуверенность в себе и убеждение в неизбежности наказания. Образ матери занимает главенствующее место в мироощущении ребенка. Характерным проявлением кризиса развития в этот период является «кризис сближения» — желание получить утешение от матери. Возникновение тревоги в этом возрасте, как правило, связано со страхом разлуки с матерью. Преодоление «кризиса сближения» происходит по мере совершенствования навыков самообслуживания, способности получать удовольствие от самостоятельной деятельности. Ребенок, успешно преодолевший мышечно-анальную фазу развития, легче переносит разлуку с матерью и не ищет ей замены, так как уверен, что она вернется.

При неадекватном прохождении второй фазы развития у детей появляется чувство неуверенности в себе, они обнаруживают боязнь получения негативной оценки своих поступков со стороны окружающих, демонстрируют неумение быть автономными по отношению к родителям и сверстникам. Они не способны получать удовольствие от самостоятельной деятельности без одобрения или позитивной оценки окружающих.

Неадекватное прохождение второй фазы развития с фиксацией ее проблем приводит к формированию у подростков дисгармоничных межличностных отношений, названных нами «фрустрирующие отношения соответствия», которые связаны с необходимостью подчиняться принятым в референтной группе и обществе нормам поведения, принимать предлагаемые другими морально-этические ценности. Клиническим выражением неадекватного прохождения данной фазы развития является формирование таких невротических и соматоформных расстройств, как гиперкинетический синдром, тики, заикание, различные стереотипные двигательные расстройства (патологические привычные действия), диссоциативные расстройства, в том числе и соматическая конверсия (см. рис. 2).

Третьим этапом развития психики ребенка по Эриксону является локомоторно-генитальная фаза (возраст от 3 до 6 лет) [15, 17]. Основной проблемой идентификации личности ребенка на этом этапе являются конфликт между стремлением проявить инициативу и возникновением чувства вины. Разрешение кризиса происходит путем идентификации себя с социальной ролью родителя того же пола. Мотивацией социальной активности является хорошая успеваемость в школе, лидерство в играх. Характерно для этого периода развития возникновение соперничества между сиблингами.

Для детей при адекватном прохождении этой фазы развития характерны хорошая успеваемость в школе, независимое функционирование и социализация, дружеские отношения со сверстниками. Все это происходит в результате ослабления зависимости от родителей и уменьшения озабоченности, связанной с внутрисемейной конкуренцией, основанной на психосексуальных проблемах.

В случае неадекватного прохождения этой фазы развития центральным конфликтом личности становится невозможность социально приемлемого проявления собственной инициативы. Этот конфликт чаще проявляется в одной из двух возможных социально-дезадаптивных моделей поведения, зависящих от преобладания либо чувства вины, либо чувства агрессии. В первом случае подросток при выполнении определенных социальных ролей скован, неуверен в себе, заторможен, во втором — ведет себя конфликтно, подчеркнуто независимо, в его поведении доминируют формы протеста и агрессии.

Таким образом, неадекватное прохождение третьей фазы с фиксацией ее центральных конфликтов приводит к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных нами «фрустрирующие отношения независимости», которые основаны на способности добиваться баланса между желанием в первую очередь удовлетворять свои потребности и необходимостью соответствовать ожиданиям референтной группы, предполагающих право на собственные мысли, чувства, поведение при высоком уровне конформности. Клинические проявления, характерные для этой фазы, аффективные (дистимические) и психосексуальные расстройства (см. рис. 2).

Четвертой стадией развития психики ребенка по Эриксону является фаза латентности (возраст от 7 до 11 лет) [15, 17], по Пиаже — операционная фаза (возраст от 7 до 11 лет) [20, 21]. Основной проблемой идентификации ребенка на этой фазе развития является конфликт между формирующейся деятельной активностью и мастерством, с одной стороны, и чувством собственной неполноценности и униженности — с другой. На этом этапе развития происходит формирование «супер-эго», которое отвечает за моральное и этическое развитие ребенка. Ребенок занят совершенствованием навыков в различных видах деятельности, обучается основным манипулятивным технологиям, учится принимать социальные решения. Если ребенок разочаровывается в своих возможностях, не получает позитивной оценки в среде сверстников, то у него возникает чувство собственной неполноценности и униженности. Центральный конфликт в этой фазе развития сосредоточивается на выборе между активным отношением к работе, учебе, социальными контактами и подавлением активности, пассивностью, связанной с чувством собственной неполноценности, и, как следствие, формированием тревожно-фобических реакций и поведения избегания.

При неадекватном прохождении этой фазы развития для подростка характерны социальная пассивность (из-за чувства собственной неполноценности) либо активная социальная деятельность с гиперкомпенсаторно-формальным и поверхностным отношением к реализации многочисленных социальных ролей.

Таким образом, неадекватное прохождение четвертой стадии развития психики приводит к формированию дисгармоничных межличностных отношений, названных нами «фрустрирующие отношения причастности», которые связаны с неумением брать на себя ответственность за свои и чужие поступки. Клиническими проявлениями четвертого кризиса идентификации и развития являются различные тревожно-фобические расстройства, поведение избегания, метафизическая интоксикация, сверхценные интересы и увлечения, дисморфофобические, обсессивно-компульсивные и ипохондрические расстройства (см. рис. 2).

Можно сделать вывод, что при адекватном прохождении всех этапов развития психики ребенка и благоприятном разрешении центральных конфликтов формируются следующие характеристики личности: 1) доверие; 2) самостоятельность и автономия; 3) инициативность; 4) социальная активность, деятельность и мастерство, способствующие выработке социально-адаптивных форм поведения.

В случае неблагоприятного прохождения одного из этапов развития психики ребенка и заострения какого-либо центрального конфликта формируются невротические личностные характеристики: 1) недоверие; 2) стыдливость и неуверенность в собственных силах; 3) чувство агрессии и вины; 4) чувство собственной неполноценности, которые приводят к нарушению межличностного взаимодействия, социально-дезадаптивным формам поведения, а в некоторых случаях — к психопатологическим расстройствам.

Таким образом, неблагоприятные психосоциальные факторы предопределяют формирование фрустрирующих типов объектных отношений и деформируют личностное развитие ребенка. При проведении корреляционного анализа ряда клинических и поведенческих признаков, особенностей проблемно-решающего поведения подростков с соматоформными расстройствами в фрустрирующих ситуациях были выделены четыре клинически значимых моноквалитативных признака: «фрустрирующие отношения использования» — дезадаптивное поведение, связанное с неумением самостоятельно удовлетворять витальные и морально-этические потребности; «фрустрирующие отношения соответствия» — дезадаптивное поведение, связанное с неумением подчиняться принятым в референтной группе и обществе нормам поведения, принимать предложенные другими морально-этические ценности; «фрустрирующие отношения независимости» — дезадаптивное поведение, базирующееся на неспособности достигать баланса между желаниями в первую очередь удовлетворять свои потребности и необходимостью соответствовать ожиданиям референтной группы и иметь право на собственные мысли, чувства, поступки при высоком уровне социальной комформности; «фрустрирующие отношения причастности» — дезадаптивное поведение, связанное с умением брать на себя ответственность за свои и чужие поступки.

Проведенное нами исследование продемонстрировало, что проблемный тип объектных отношений коррелирует с особенностями клинической типологии соматоформных расстройств в детском и подростковом возрасте (таблица).

Анализ данных таблицы позволяет сделать вывод, что тип фрустрирующих объектных отношений может влиять на клиническую типологию психопатологических проявлений кризиса идентификации в фрустрирующей ситуации.

Отметим определяющую роль психовегетативной симптоматики у детей с соматоформными расстройствами. Обращает на себя внимание существенное преобладание психовегетативных расстройств у детей с проблемными «отношениями использования» и «отношениями соответствия», деформация которых происходит в возрасте, для которого характерны соматовегетативный и психомоторный уровни нервно-психического реагирования. Представляет интерес существенное преобладание аффективных нарушений у детей с фрустрирующими «отношениями независимости», деформация которых наблюдается в возрасте, для которого характерен аффективный уровень нервно-психического реагирования. Определенное значение при формировании у детей аффективных расстройств имеют конституционально-генетический и микросоциальные факторы: а) наличие тревожно-фобических расстройств у матери; б) чрезмерная и ранняя социализация ребенка. Активную преждевременную социализацию ребенка также следует рассматривать как фактор предиспозиции при формировании соматизированных аффективных расстройств.

Отмечено также существенное преобладание тревожно-фобической и ипохондрической симптоматики у детей с проблемными «отношениями причастности», которые формируются в возрасте, для которого характерен идеаторный уровень нервно-психического реагирования. Распределение детей с преобладающей тревожно-фобической и ипохондрической симптоматикой по типу фрустрирующих объектных отношений, в отличие от других исследованных групп, было достаточно равномерным. Возможно, это объясняется тем, что тревожно-ипохондрическая симптоматика является клиническим проявлением качественно наиболее высокого уровня нервно-психического реагирования — идеаторного, который может подчинять и преобразовывать более низкие уровни реагирования и соответственно иметь разную клинико-психопатологическую структуру. При фрустрирующих «отношениях использования» чаще встречался сенесто-ипохондрический синдром, при «отношениях соответствия» — истеро-ипохондрический, при «отношениях независимости» — депрессивно-ипохондрический, при «отношениях причастности» — идео-ипохондрический синдромы.

Несмотря на многообразие клинических проявлений, различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств, у них существуют общие признаки: перекрывание, взаимодополнение и взаимодействие расстройств психической и соматической сферы. Их существование обеспечивает поддержание так называемого психосоматического круга, когда личностно-эмоциональные нарушения через дисфункцию гуморальной и вегетативной регуляции внутренних органов приводят к развитию соматических заболеваний, в свою очередь вызывающих реакцию личности на болезнь.

Объединяет пациентов с психосоматическими расстройствами и модель медицинского обслуживания, в которой они нуждаются. Независимо от особенностей психических проявлений лечебная помощь детям с психосоматиченской патологией предполагает: а) тесное взаимодействие психиатров и интернистов в медицинских учреждениях общего типа или специализированных по возрасту психосоматических клиниках, б) психотерапевтическую помощь семье ребенка. Без устранения причин, которые привели к деформации проблемных отношений, эффективная терапия психосоматических расстройств невозможна.

В большинстве развитых стран мира детская психосоматическая медицина давно уже стала самостоятельной медицинской дисциплиной, интегрированной с социальной педиатрией и педагогикой. Создана сеть специализированных психосоматических клиник и отделений, дневных стационаров, система амбулаторного приема, программы терапевтической и реабилитационной помощи, психосоциопревенции. Аналогичные задачи стоят и перед Украиной.

Терапия соматоформных расстройств в подростковом возрасте: терапевтические подходы и их эффективность

Традиционные подходы к лечению неврозов предусматривают применение как психотерапевтических методик, так и проведения психофармакотерапии.

Наиболее перспективной методикой лечения соматоформных расстройств считается когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ). Когнитивно-бихевиоральная модель психотерапевтической помощи больным с соматоформными расстройствами основана на концепции соматосенсорной амплификации, описанной P.M. Salkovskis и H.Warwick [22]. Центральной в этой модели является модификация характера восприятия больными своих телесных ощущений. В частности, H.M. Warwick и соавторы [22], отмечая возможность эффективного применения КБТ, считают, что успех данной методики определяется воздействием на главный (по мнению авторов) механизм формирования соматоформных расстройств — повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательным вниманием к телесным функциям и избегающим поведением.

Фармакотерапевтические подходы к терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы определяются прежде всего позициями соматоцентрически ориентированных авторов в отношении этиологии этих расстройств. В ряду средств базисной (патогенетической) соматотропной терапии функциональных расстройств ведущее положение занимают β-адреноблокаторы. По мнению Ю.М. Губачева и Е.М. Стамбовского [23], терапевтическое действие β-адреноблокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол) у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией деятельности вегетативной и сердечно-сосудистой систем при психоэмоциональных и физических нагрузках. Отмечая целесообразность применения блокаторов α-адренорецепторов, авторы тем не менее предполагают ограниченное использование этих препаратов в связи с низкой эффективностью у пациентов с функциональными расстройствами других органных систем.

Применение психофармакотерапии нередко обосновывается высокой частотой сопряженности соматоформных симптомов с тревожными и тревожно-депрессивными расстройствами. Предпочтение отдается бензодиазепиновым транквилизаторам. При этом, наряду с собственно противотревожным действием препаратов подчеркивается и ряд благоприятных в рассматриваемом аспекте соматотропных эффектов производных бензодиазепина — антиаритмического, гипотензивного, анальгезирующего, вегетостабилизирующего. Существенным ограничением для широкого использования бензодиазепиновых транквилизаторов является риск формирования лекарственной зависимости. После отмены транквилизаторов у больных с соматоформными расстройствами описан высокий риск развития тревожно-фобической симптоматики. Многие авторы не рекомендуют назначать бензодиазепиновые транквилизаторы более чем на один месяц, но такая продолжительность лечения не может считаться адекватной для большинства больных с соматоформными расстройствами.

Несмотря на доказанную эффективность при соматоформных расстройствах трициклических антидепрессантов (ТЦА), возможности их применения у детей и подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы ограничены в связи с доказанными более значимыми, по сравнению со взрослыми пациентами, кардиотоксическими эффектами и возможным риском внезапной смерти на фоне удлинения интервала Q–T.

В странах Западной Европы и США, в отличие от Украины, ТЦА очень редко используются при лечении детей и подростков. В единичных случаях, при условии систематического мониторинга побочных эффектов, периодического электрокардиографического исследования сердечного ритма и определения длительности интервала P–Q, а также уровня ТЦА в крови, применение этой группы препаратов в детском возрасте можно считать достаточно обоснованным.

Несмотря на прогресс психофармакологии в последние 5–10 лет, существуют лишь отдельные роботы, которые анализируют опыт применения ингибиторов обратного захвата серотонина, современных антидепрессантов при соматоформных расстройствах у детей и подростков [24, 25]. Преобладают исследования, посвященные применению этих препаратов при соматоформных расстройствах у взрослых. Наш клинический опыт свидетельствует, что антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина — могут быть достаточно эффективны при лечении соматоформных расстройств в детском и подростковом возрасте. Их назначение целесообразно при сочетании функциональных нарушений внутренних органов с тревожно-фобической симптоматикой. У детей с 5 лет возможно применение сертралина, с 12 — циталопрама и флуоксетина. При сочетании дисморфных нарушений с астенической и астено-адинамической симптоматикой показана терапия милнаципраном, которому может быть отдано предпочтение и в случае упорного хронического болевого расстройства. Ряд подростков с соматоформными расстройствами плохо переносит терапию антидепрессантами — ингибиторами обратного захвата серотонина. В таких случаях показана терапия тианептином.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виш И.М., Романюк В.Я. Генез и систематика психогенных расстройств при соматических заболеваниях // Актуальные проблемы соматопсихиатрии и психосоматики. - Москва, 1990. - С. 51-52.

2. Смулевич А. Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1999. - № 4. - С. 4-16.

3. Noyes R. J., Hartz A.J., Doebbeling C.C. et al. Illness fears in the general population // Psychosom. Med. - 2003. - Vol. 62. - P. 318-325.

4. Selye H. The stress of life.- New York: McCraw-Hill Book Co, 1956. - 370 р.

5. Сеченов И.М. Рефлексы головного мозга // Избранные произведения. -М.-Л., 1952. - Т.1. - С. 7-127.

6. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. 2-е изд. – М.-Л.: Изд-во АН СССР, 1951. - Т. 4. - 436 c.

7. Быков К.М. Кора головного мозга и внутренние органы. – М.-Л., 1947. - С. 285-297.

8. Alexander F. Psychosomatic medicine: Its principles and application. – N.Y.: Konald, 1951. - 390 p.

9. Sifneos P. et al. The phenomenon of alexithymia observations in neurotic and psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. - 1977. - Vol. 28, № 3. - P. 45-57.

10. Nemiah J., Sifneos P. Affect and fantasy in patients with psychosomatic disorders // Modern trends in psychosomatic medicine / O.W. Hi ll (Ed.). –London: Butterworth, 1970. - Vol. 2. - P. 85-138.

11. Gross R., Doerr H., Caldirola G., Ripley H. Borderline syndrome and incest in chronic pelvic pain patients // Int. J. Psychiatr. Med. - 1980-1981. - Vol. 10. - P. 79-96.

12. Merskey H., Boud D. Emotional adjustment and chronic pain // Pain. -1978. - № 5. - P. 173-178.

13. Hughes M. Recurrent abdominal pain and childhood depression: clinical observation of 23 children and their families // Am. J. Orthopsychiatr. - 1984.- Vol.54. - P. 146-155.

14. Hughes M., Zimin R. Children with psychogenic abdominal pain and their families // Clin. Pediat. - 1978. - Vol.17. - P. 569-573.

15. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии / Под ред. К. С. Робсона. - М.: Медицина, 1999. - 488 с.

16. Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические теории развития. - Екатеринбург: Деловая книга, 1998. - 528 с.

17. Эриксон Эрик. Детство и общество. - СПб.: Летний сад, 2000. - 416 с.

18. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1995. - 601 с.

19. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. - М.: Медицина, 1985. - 286 с.

20. Пиаже Ж., Инхельдер Б. Психология ребенка. - СПб: Питер, 2003. - 159 с.

21. Пиаже Ж. Генетические корни мышления и речи. - М.: Мысль, 1967. - 386 с.

22. Warwick H.M., Clark D.M., Cobb A.M., Salkovskis P.M. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis // Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 169. - P. 189-195.

23. Губачев Ю.М., Стамбовский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. - Л.: Медицина, 1981. - 216 с.

24. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. - СПб: Специальная литература, 1996. - 148 с.

25. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб, 1995. - 564 c.