Therapia

Правові передумови запровадження обов'язкового медичного страхування в Україні: історія та результати протистояння двох концепцій

Володимир Рудий, кандидат наук з державного управління, член Національної Ради з питань охорони здоров’я
при Президентові України

У попередньому номері журналу ми вже розповідали нашим читачам про законопроект під номером 2192 «Про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування», який було нещодавно внесено на розгляд Верховної Ради.

 Цей законопроект не залишився непоміченим. Більше того, 7 листопада 2006 року в Національному університеті «Києво-Могилянська Академія» за підтримки «Східноєвропейської Консалтингової Групи», Академії Української преси та Відкритого інституту громадського здоров’я відбулося його фахове обговорення. Висновки експертів щодо прийнятності зазначеного законопроекту для України були вкрай негативні. Про недоліки законопроекту 2192 читачам журналу люб’язно погодився розповісти один з учасників цього обговорення.

Вже в середині 80-х років минулого століття стало зрозуміло, що побудована за моделлю Семашка система охорони здоров’я колишнього СРСР, частиною якого була й Україна, вичерпала свої можливості й потребує докорінного реформування. Однак в останні роки існування СРСР ця система за інерцією продовжувала діяти завдяки застосуванню суворих адміністративних методів управління.

З 1991 р. після розпаду СРСР та проголошення державної незалежності Україна залишилася сам на сам з наростаючою економічною кризою. Саме в цей час внутрішні протиріччя чинної системи медичного обслуговування та її недоліки почали проявлятися з особливої силою.

Саме тоді політики та керівники системи охорони здоров’я різних рівнів почали активно обговорювати необхідність запровадження обов’язкового медичного страхування населення як однієї з головних стратегій, що мали допомогти у подоланні дефіциту фінансових ресурсів у сфері охорони здоров’я.

У листопаді 1992 р. Парламентом України було прийнято Закон «Основи законодавства України про охорону здоров’я», стаття 18 якого проголосила, що фінансування охорони здоров’я має здійснюватися за рахунок державного та місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством. Зазначена вище стаття також проголосила, що держава має забезпечити створення і функціонування системи медичного страхування населення. Цією самою статтею було визначено, що страхування громадян має здійснюватися за рахунок коштів державного бюджету, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян. Питання організації медичного страхування населення та використання страхових коштів, як було встановлено, мають бути визначені спеціальним законодавством.

Певне значення для започаткування розвитку майбутньої системи як добровільного, так і обов’язкового страхування в цілому та медичного страхування зокрема мав і прийнятий 10 травня 1993 р. Декрет Кабінету Міністрів України «Про страхування». У цьому документі, медичне страхування поряд із страхуванням життя та страхуванням від нещасних випадків, було названо одним з видів особистого страхування.

Однак цей Декрет, проголосивши, що страхування (під яким розуміються відносини щодо захисту майнових інтересів громадян та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків) за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати ними страхових платежів) може бути добровільним або обов’язковим, тим не менш конкретно не встановив перелік видів відповідно добровільного та обов’язкового страхування. Зокрема, визначення видів, умов та порядку здійснення обов’язкового страхування Декретом було віднесено до компетенції відповідних актів законодавства, які ще потрібно було розробити та прийняти.

Наступним важливим кроком на шляху до створення та визначення принципів функціонування системи медичного страхування в Україні стало схвалення Верховною Радою України у грудні 1993 р. Концепції соціального забезпечення населення України.

Дана Концепція чітко окреслила основні принципи, на яких мала будуватися система соціального страхування в Україні, насамперед принцип солідарності. Медичне страхування було названо одним з видів майбутньої системи соціального страхування. Згідно з викладеним у Концепції тогочасним розумінням майбутнього соціального медичного страхування останнє мало забезпечувати право працюючих громадян і членів їх сімей на кваліфіковане медичне обслуговування, матеріальне забезпечення у разі захворювання та в інших випадках.

Концепцією було передбачено, що фонд медичного страхування створюється за рахунок страхових внесків підприємств та громадян, а також благодійних внесків громадян і підприємств, кредитів банків, інших кредиторів та інших джерел, формування яких не заборонено законодавством України.

Як тоді вбачалося, за рахунок коштів фонду медичного страхування повинні були фінансуватися:

– медична допомога;

– лікування в медичних закладах;

– допомога у разі тимчасової непрацездатності у зв’язку з хворобою;

– допомога по догляду за хворою дитиною;

– допомога по вагітності і пологах;

– допомога при народженні дитини;

– допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку;

– санаторно-курортне лікування та відпочинок;

– допомога на поховання (крім поховання пенсіонерів);

– медична допомога і лікування незастрахованих осіб у випадках, передбачених законодавством.

Серед найважливіших кроків, що мали забезпечити реалізацію Концепції, було визначено необхідність розробки і прийняття закону про соціальне страхування громадян на випадок хвороби (медичне страхування).

Таким чином, згідно з прийнятою у 1993 р. Концепцією медичне страхування мало охоплювати покриття набагато ширшого кола соціальних витрат, ніж власне медичне обслуговування. До кола цих витрат, згідно з тогочасним розумінням, мали входити також витрати, покриття яких пізніше, відповідно до Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, було віднесено до компетенції фонду соціального страхування у зв’язку з тимчасовою непрацездатністю.

Здавалося, що основні принципи фінансування системи медичного обслуговування та подальшого розвитку системи медичного страхування в Україні (як обов’язкового соціального, так і добровільного) визначено. Основний обсяг найважливіших для забезпечення життя та здоров’я населення медичних послуг, які мають бути доступні всім громадянам, мав би надаватися їм за рахунок коштів обов’язкового соціального медичного страхування, що ґрунтувалося б на принципі солідарності, незалежно від розміру доходів та платоспроможності тієї чи іншої конкретної особи, виходячи лише з її медичних потреб. Ці послуги фактично повинні були б складати перелік державних гарантій забезпечення населення безоплатною медичною допомогою, вартість яких має покриватися за рахунок державних коштів, одним з видів яких є кошти фондів соціального страхування. Вартість же додаткових медичних послуг, що не входять до переліку державних гарантій, мали б відшкодовуватися самими громадянами за рахунок їхніх приватних коштів або шляхом прямих платежів постачальникам цих послуг, або ж на основі добровільного медичного страхування шляхом укладання відповідних договорів зі страховими компаніями, що у встановленому порядку отримали право здійснювати медичне страхування.

Однак подальший розвиток політичних подій, що відбувалися довкола становлення системи обов’язкового медичного страхування в Україні, несподівано набув абсолютно некерованого характеру та призвів до виникнення патової ситуації, що триває вже понад 10 років і внаслідок якої система обов’язкового медичного страхування так і залишається несформованою. А це, в свою чергу, поза всяким сумнівом, продовжує залишатися одним з найсуттєвіших бар’єрів на шляху до підвищення якості та ефективності системи медичного обслуговування.

Що ж сталося, і що є основними причинами цієї ситуації? Яким чином вона може бути виправлена з тим, щоб Україна нарешті завершила становлення системи обов’язкового медичного страхування й почала використовувати цей потужний інструмент для підвищення якості та ефективності системи медичного обслуговування населення, не порушуючи при цьому баланс між ринковими перетвореннями і такими загальновизнаними світом соціальними принципами організації медичного обслуговування, як рівність, справедливість, суспільна злагода, гласність, гарантії здоров’я та безпеки?

Для кращого розуміння цього зробимо короткий екскурс в історію. У 1995–1996 рр. в Україні практично одночасно проводилась робота з розробки двох законопроектів. Одним з них був проект майбутніх Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, другим — проект майбутнього Закону України «Про страхування». І вже тоді, на стадії підготовки цих законопроектів, у процес розвитку системи обов’язкового медичного страхування було закладено потужний конфлікт, підґрунтям якого стали різні політичні та комерційні інтереси.

З одного боку, цілий ряд тодішніх керівників Федерації профспілок України, які водночас були народними депутатами України, несподівано почали виступати проти включення медичного страхування до переліку видів соціального страхування, що мав визначатися Основами. Згідно з висловлюваною ними у той час парадигмою, фінансування системи медичного обслуговування населення необхідно було залишити незмінним, таким, що здійснюється за рахунок загальних податків з державного та місцевих бюджетів. У цьому їх підтримали потужні ліві сили тодішньої Верховної Ради України, для яких завжди була характерною популістська ностальгія за усім радянським і які вважали, що у світі не може бути нічого краще за систему медичного обслуговування, побудовану за моделлю Семашка. Саме через протистояння з приводу того, бути чи не бути медичному страхуванню одним із видів соціального страхування, проект Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування кілька разів знімався з розгляду Верховної Ради. Зрештою цей законодавчий акт було прийнято, і медичне страхування було визначене як один з видів соціального страхування поряд із пенсійним страхуванням, страхуванням у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності, страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання і страхуванням на випадок безробіття. Але це сталося лише у січні 1998 р.

А перед тим включенню медичного страхування до переліку видів соціального страхування протидіяли й інші потужні сили, зокрема ті, що уособлювали інтереси комерційних страхових структур. І ця протидія виявилася дуже плідною. Завдяки активному лобіюванню приватних комерційних страхових компаній, які з цілком зрозумілих причин бажали і бажають отримати доступ до якомога більш широких джерел фінансування, в тому числі й за рахунок державних коштів, у прийнятий в березні 1996 р. Закон «Про страхування» поряд з абсолютно зрозумілою та обґрунтованою нормою про те, що одними з видів добровільного страхування можуть бути медичне страхування (безперервне страхування здоров’я) та страхування на випадок хвороби, було введено норму, згідно з якою одним з видів обов’язкового страхування, що здійснюється на засадах, встановлених даним Законом, є медичне страхування.

Багато хто тоді навіть не уявляв, до яких ускладнень і протистоянь може призвести ця невинна, на перший погляд, норма. Однак факт залишається фактом: прийняття норми про те, що медичне страхування є одним з видів обов’язкового страхування, яке здійснюється на засадах, визначених Законом України «Про страхування», комерційними страховими організаціями, стало тим пусковим механізмом, який спровокував конфлікт з приводу того, яким власне шляхом в Україні має розвиватися система обов’язкового медичного страхування — на засадах цивільно-правового страхування, визначених Законом «Про страхування», чи на засадах соціального страхування, визначених Основами законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування. І цей конфлікт фактично триває вже понад 10 років, хоча особливого загострення він набув з початку 2003 р., відколи на розгляд Верховної Ради України періодично стали паралельно вноситися по кілька концептуально різних законопроектів, спрямованих на запровадження та забезпечення правового регулювання обов’язкового медичного страхування. Нижче будуть наведені основні загальні концептуальні відмінності цих законопроектів.

Але перед тим як більш детально прокоментувати їх, спробуємо розібратися, чим власне відрізняється соціальне медичне страхування, яке має бути запроваджене в Україні відповідно до вимог Основ законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (і, як ми спробуємо довести нижче, статті 46 Конституції України), від обов’язкового медичного страхування, яке пропонується запровадити і розбудовувати на основі законопроектів, що ґрунтуються на засадах приватного цивільно-правового страхування, встановлених зазначеним вище Законом України «Про страхування».

Перш за все, зробимо акцент на тому, що взагалі соціальне страхування та страхування — це далеко не одне й те саме.

Відповідно до Основ загальнообов’язкове державне соціальне страхування — це система прав, обов’язків і гарантій, яка передбачає надання соціального захисту, що включає матеріальне забезпечення громадян у разі хвороби, повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також у старості та в інших випадках, передбачених законом, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати страхових внесків власником або уповноваженим ним органом (далі — роботодавець), громадянами, а також бюджетних та інших джерел, передбачених законом. Отже, завданням соціального страхування є встановлення гарантій щодо захисту прав та інтересів громадян у сфері соціального забезпечення.

У свою чергу, згідно з Законом України «Про страхування», страхування — це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів громадян та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати громадянами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Закон України «Про страхування», як прямо вказано в його преамбулі, спрямований на створення ринку страхових послуг, посилення страхового захисту майнових інтересів підприємств, установ, організацій та громадян, і його дія не поширюється на державне соціальне страхування.

Якщо звернутися до найважливіших міжнародних правових актів у цій сфері, зокрема, до Конвенції Міжнародної організації праці «Про мінімальні норми соціального забезпечення» та Європейського кодексу соціального забезпечення, то мінімальні вимоги до обсягу медичної допомоги (як одного з невід’ємних елементів мінімальних норм соціального забезпечення) щонайменше мають передбачати:

a) у випадку хвороби:

– допомогу лікаря загального профілю, в тому числі вдома;

– допомогу лікарів-спеціалістів, що надається у лікарнях стаціонарним і амбулаторним хворим, а також допомогу лікарів-спеціалістів, яка може надаватися поза межами лікарень;

– надання основних лікарських засобів, приписаних лікарями чи іншими кваліфікованими фахівцями;

– госпіталізацію у разі необхідності;

б) у випадку вагітності та пологів і їхніх наслідків:

– допомогу лікарів чи кваліфікованих акушерок у період вагітності, пологів і у післяпологовий період;

– госпіталізацію в разі необхідності.

Зазначений обсяг медичної допомоги розглядається як прийнятний для держав, економіка та система медичного обслуговування яких ще не досягли достатнього розвитку. Держави ж, економіка та система медичного обслуговування яких досягли достатнього розвитку, повинні забезпечити ще й стоматологічну допомогу та медичне відновлення (реабілітацію), в тому числі надання, ремонт, заміну протезів або ортопедичних пристосувань, як це встановлено їх національним законодавством.

Перелічені вище види допомоги мають забезпечуватися з метою підтримання, відновлення чи поліпшення здоров’я захищеної особи та її спроможності працювати і задовольняти свої особисті потреби.

Слід зазначити, що саме на таких засадах ґрунтувалися останні подані до Верховної Ради України законопроекти, що передбачали запровадження обов’язкового медичного страхування як одного з видів соціального страхування.

Основні концептуальні відмінності між двома зазначеними вище групами законопроектів, метою яких є запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування, наведені у таблиці.

Отже, аналіз цих відмінностей свідчить про те, що законопроекти, які ґрунтуються на принципах, встановлених Законом України «Про страхування», є менш прийнятними для суспільства як із соціально-політичної, так і з економічної точки зору.

На жаль, такий висновок можна зробити й щодо останнього із законопроектів цієї групи, а саме щодо проекту закону про фінансування охорони здоров’я та медичне страхування, внесеного на розгляд Верховної Ради у вересні 2006 р. і зареєстрованого за № 2192. Для нього характерні майже усі ті недоліки, що притаманні іншим, більш раннім законопроектам цієї групи. Заради справедливості слід сказати, що в цьому законопроекті начебто зроблено спробу уніфікувати пакет послуг, що мають надаватися громадянам за рахунок публічного фінансування. Але зроблено це надзвичайно непрозоро та неефективно. Адже законопроект передбачає, що за рахунок бюджетних коштів (тобто за рахунок загальних податків) громадянам надаватимуться лише медичні послуги в обсязі так званого життєзабезпечуючого рівня надання медичної допомоги (тобто фактично лише послуги, пов’язані з урятуванням життя у невідкладних ситуаціях). Водночас для того, щоб отримувати послуги так званого здоров’язберігаючого рівня надання медичної допомоги, кожен громадянин мусить обов’язково застрахуватися в одній з приватних страхових компаній, які будуть відшкодовувати вартість наданих послуг застрахованим. Однак вирішення питання про визначення обсягів послуг як життєзабезпечуючого, так і здоров’язберігаючого рівнів, надання медичної допомоги передбачається делегувати Кабінету Міністрів України, поставивши його в залежність лише від економічної ситуації. У той же час тут мова йде про певні обмеження права людини на отримання медичної допомоги, і тому це питання, як і в інших випадках, пов’язаних з обмеженням прав особи, має вирішуватися на рівні закону. До речі, саме таким шляхом пішли майже усі сусідні з Україною країни. Як приклад можуть бути наведені Польща, Словаччина тощо, в яких у 2003–2004 рр. на рівні парламентів було прийнято відповідні закони про медичні послуги, що надаються за рахунок публічного (тобто державного) фінансування. В зазначеному ж вище законопроекті будь-які гарантії того, що дане питання вирішуватиметься на рівні закону, відсутні.

Наведемо тільки деякі з прикладів того, якими можуть бути негативні наслідки прийняття цього законопроекту.

По-перше, це зниження солідарності та справедливості в оплаті внесків на обов’язкове медичне страхування (адже, як передбачається законопроектом № 2192, розмір цього внеску не залежатиме від розміру доходів застрахованих і буде однаковим для усіх; це означатиме, що бідні платитимуть за право на доступ до основних медичних послуг відносно більше, ніж високозабезпечені).

По-друге, законопроект замість об’єднання й без того обмежених ресурсів галузі охорони здоров’я, навпаки, передбачає їх дезінтеграцію, розпорошення між багатьма платниками, в ролі яких виступатимуть приватні комерційні структури, яким, до речі, ще й будуть передаватися кошти місцевих бюджетів у вигляді страхових внесків за цілий ряд груп населення, в тому числі за дітей, та кошти Пенсійного фонду у вигляді сплати страхових внесків за непрацюючих пенсіонерів.

По-третє, законопроект передбачає запровадження гонорарів для лікарів залежно від рівня кваліфікації, спеціалізації, завантаженості медичного працівника та якості його роботи на основі договору між цим лікарем та страховою компанією. Начебто добре, але до чого тут інтереси суспільства в цілому та кожного пацієнта зокрема, які полягають у забезпеченні балансу між якістю та економічною ефективністю медичної допомоги? Адже, як свідчить досвід інших країн, запровадження гонорарної оплати роботи медичних працівників зумовлює неконтрольоване зростання витрат, яке може поставити систему медичного страхування на межу банкрутства: лікарі за такого методу оплати завжди об’єктивно будуть зацікавлені у наданні якомога більшої кількості послуг, у тому числі необґрунтованих. І такий досвід вже мала на початку — в середині 90-х років минулого століття Чехія, то ж чи варто повторювати ці помилки?

Законопроект № 2192 несе у собі небезпеку широкого впровадження у практику методів так званої регресивної оплати медичних послуг (тобто оплати за надані послуги за фактом), що знову ж таки сприятиме зростанню кількості необґрунтованих послуг і рівня витрат. У той же час у всьому світі дедалі більшого розвитку набувають тенденції переходу до оплати медичних послуг на проспективній основі, шляхом авансування, що змушує постачальників послуг більш ефективно контролювати витрати. Однак, як витікає із законопроекту № 2192, питання про те, як здійснювати страхові виплати — шляхом авансування чи оплати за фактом, вирішуватимуть лише самі страховики.

Знову ж таки, законопроект не передбачає ніякого регулювання цін на послуги, що надаватимуться в рамках пропонованої ним моделі обов’язкового медичного страхування — усі питання про вартість медичних послуг та її відшкодування також передбачається вирішувати лише на основі договору між страховиком та постачальником послуг. І це є ще одним кроком до зниження економічної ефективності системи та унеможливлення ефективного контролю витрат.

Крім того, законопроект не передбачає ніякого ефективного захисту населення від здійснення страховими компаніями селекції страхових ризиків, або так званого зняття вершків, що можуть болісно вдарити по інтересах насамперед тих, хто хворіє довго і часто, а це передусім пенсіонери та люди з важкими хронічними захворюваннями. Адже при декларуванні права застрахованих на вибір страховика цей законопроект абсолютно ніяким чином не гарантує відкритості пропонованої ним системи обов’язкового медичного страхування, оскільки ніяк не зобов’язує комерційних страховиків обов’язково страхувати усіх клієнтів, які звертаються за отриманням страховки, незалежно від стану їхнього здоров’я та платоспроможності.

Єдиною декларованою перевагою цього законопроекту є запровадження конкурентного страхового ринку медичних послуг, який його автори та прибічники вважають основним інструментом підвищення якості та доступності медичної допомоги. Однак про яку конкуренцію між страховиками у пропонованій законопроектом моделі ОМС і на базі чого можна говорити, якщо мова йде про уніфікацію пакета послуг, що надаватимуться застрахованим? Чи не краще, маючи одне потужне джерело фінансування в особі Національного фонду соціального медичного страхування, приділити більшу увагу розвиткові конкуренції не між платниками, а між постачальниками медичних послуг, що, як свідчить досвід інших країн, дійсно є ефективним інструментом підвищення якості медичної допомоги та забезпечення стримування витрат?

То ж, чи потрібна українській системі охорони здоров’я та українським громадянам, які, зрештою, є її господарями та споживачами її послуг, модель обов’язкового медичного страхування, яка призведе до:

• зменшення солідарності, рівності, справедливості та доступності медичного обслуговування;

• ускладнення та заплутаності управління в секторі охорони здоров’я;

• подальшого збільшення дезінтеграції фінансових ресурсів галузі;

• підвищення рівня адміністративних витрат та собівартості медичних послуг;

• збільшення кількості необґрунтованих медичних послуг і тим самим неефективного використання обмежених ресурсів;

• неконтрольованої комерціалізації сфери медичного обслуговування?

Це питання риторичне, і відповідь на нього може дати лише Верховна Рада України. Але при цьому хотілося б привернути увагу лише до цитати, взятої з однієї з останніх публікацій Організації Міжнародного Співробітництва і Розвитку, присвячених аналізу систем медичного страхування: «В країнах, що забезпечують основний доступ населення в цілому до медичних послуг через приватне медичне страхування, провали на ринку медичного страхування (моральна небезпека; несприятливий вибір; селекція ризиків тощо) можуть заважати досягненню таких політичних цілей системи охорони здоров’я, як рівність та ефективність. Проблеми із справедливістю та доступністю для осіб з високими ризиками чи груп з низьким доходом очевидні».

Що ж необхідно зробити, щоб цього в Україні не відбулося, і для того, щоб запровадження обов’язкового медичного страхування стало дійсно ефективним інструментом реформи національної системи охорони здоров’я?

На наш погляд, є два першочергових кроки, які слід здійснити з цією метою:

1) терміново внести на розгляд Верховної Ради України побудований на основі принципів, проголошених Основами законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування, проект закону про соціальне медичне страхування;

2) внести поправки до Закону України «Про страхування», які передбачали б вилучення медичного страхування з числа обов’язкових видів страхування, що регулюються на основі принципів, встановлених цим законом.

Необхідність здійснення цих кроків ґрунтується на відповідних приписах статті 46 Конституції України, згідно з якою:

• громадяни мають право на соціальний захист, що включає право на забезпечення їх у разі повної, часткової або тимчасової втрати працездатності, втрати годувальника, безробіття з незалежних від них обставин, а також в старості та в інших випадках, передбачених законом;

• це право гарантується загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням за рахунок страхових внесків громадян, підприємств і організацій, а також бюджетних та інших джерел соціального забезпечення.

На наш погляд, саме це є підтвердженням того, що соціальне медичне страхування, проголошене Основами законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування як один з видів цього страхування, має право на існування. І без здійснення запропонованих вище двох першочергових кроків розв’язати створену 10 років тому правову колізію, що заважає подальшому розвиткові та реформі системи охорони здоров’я, навряд чи вдасться. Отже, залишається лише сподіватися на зваженість та послідовність рішень Верховної Ради, на розуміння та підтримку вітчизняними політиками визнаних світовою спільнотою основних політичних цілей системи охорони здоров’я.