Therapia

Некоторые особенности патогенеза, диагностики и лечения варикозного расширения вен малого таза у женщин

М. В. Майоров, врач акушер-гинеколог высшей категории, г. Харьков

«Варикозная болезнь вен малого таза является сосудистой патологией, лечение которой с гинекологических позиций обречено на неудачу»

(J. Hobbs, 1991)

Причины так называемой хронической тазовой боли (ХТБ) многочисленны и разнообразны. Подобная больная — «частый, сложный и, как правило, конфликтный пациент, с которым сталкиваются врачи многих специальностей» (Мозес В.Г., 2005).

Причиной ХТБ у женщин нередко является варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) (синонимы: тазовый венозный стаз, расширение варикозных вен таза, тазовое варикоцеле, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, варикозная болезнь вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия). Эта проблема является не только гинекологической, но и флебологической (Langeron P. Rhlebologie, Annales Vasculaires, Avril-Juin, N 2, P. 155–159 (Fr)). По данным различных авторов, частота ВРВМТ колеблется в весьма широких пределах — от 5,4 до 80% (Мозес В.Г., 2005), что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов к выявлению заболевания.

Сложность диагностики ВРВМТ, являющегося для многих «клинической экзотикой», заключается в том, что течение заболевания зачастую напоминает воспалительный процесс внутренних половых органов, а проводимая рутинная противовоспалительная терапия практически всегда неэффективна. Полиморфизм клинических проявлений ВРВМТ сходен с таковым при эндометриозе, опущении внутренних половых органов, травматической нейропатии после операций на органах малого таза, а также при некоторых экстрагенитальных заболеваниях: цистите, колите, болезни Крона, пояснично-крестцовом радикулите, невралгии копчикового сплетения и даже патологии тазобедренного сустава (Ющенко А.Н., 2005).

Неспецифичность клинических проявлений подчас приводит к грубым диагностическим ошибкам, иногда имеющим достаточно печальные последствия. Так, например, среди женщин, обратившихся к гинекологам в одну из клиник Мейо (Рочестер, Миннесота, США) с жалобами на болевой синдром на фоне варикозного расширения вен малого таза (а таких пациенток около 10–20%), правильный диагноз был установлен лишь в 2% случаев. Вследствие диагностических ошибок проводится от 12 до 16% неоправданных гистерэктомий (Богачев В.Ю., 2006).

Окончательного мнения о природе заболевания в настоящее время нет, однако установлено, что развитие и степень его зависят от факторов риска, негативно влияющих на венозную гемодинамику в органах малого таза (Мозес В.Г., 2005). К таким факторам риска относятся возраст, количество беременностей и родов, условия труда (неблагоприятное влияние оказывает тяжелый физический труд, особенно продолжительная работа в вынужденном положении (сидя, стоя), диспареуния и др.). Имеются данные о наследственном характере заболевания, а также о роли в его генезе патологии соединительной ткани.

У женщин циркуляция крови по тазовым венам имеет ряд особенностей. Вены промежности, расположенные в нижнем тазовом сплетении, подвержены гемодинамическим, воспалительным и гормональным влияниям, но широкие связки матки, поддерживающие и в норме обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказывать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен. Дренаж вен промежности обеспечивается преимущественно маточными венами, впадающими в подчревную вену, снабженную клапанами, и дополнительно через овариальные вены (с частичным клапанным аппаратом) впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену. Маточные сплетения и их ответвления анастомозируют с подчревными и овариальными венами; через тазовые вены они соединятся с венами половых губ, промежности, прямой кишки и ануса.

Венозная система гениталий представляет собой канал (идущий к нижней полой и к левой почечной венам), функции которого очень важны, особенно в случае закупорки глубоких венозных стволов. Венозный отток в тазу регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и другими механизмами. По своим анатомическим и физиологическим особенностям расширение тазовых венозных сплетений может иметь два значения:

– вследствие нарушения путей оттока венозной крови или непроходимости какой-либо овариальной вены, что проявляется развитием варикоцеле, свидетельствующем о наличии тазового венозного стаза;

– в случае закупорки венозного ствола происходит его замена тазовыми венами, в которых поддерживается активная циркуляция в противовес нарушенному оттоку (Langeron P. Rhlebologie, Annales Vasculaires, Avril-Juin, N 2, P. 155–159 (Fr)).

Любое повышение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен. Причинами варикоцеле или венозного стаза могут быть: снижение давления на вены промежности, препятствие венозному оттоку либо иная причина, обусловливающая повышение внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов и, в частности, изменение положения матки (например, ретрофлексия — «загиб» матки); развитие дополнительной циркуляции, вследствие обструктивного «постфлебитического» синдрома, или врожденное недоразвитие венозной системы; отток в отсутствующую или непроходимую овариальную систему; ранее невыявленный тазовый флебит; артериовенозная ангиодисплазия.

Таким образом, расширение тазовых вен следует рассматривать в рамках общей флебопатии, в совокупности влияющей на венозную систему, т. е. как хроническую венозную недостаточность.

В настоящее время выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза (Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Прокубовский В.И., 2001):

1. Варикозное расширение вен промежности и вульвы.

2. Синдром венозного полнокровия малого таза.

Это разделение весьма условно, т. к. более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из малого таза, и наоборот.

Клинические проявления

Дебют заболевания нередко отмечается в подростковом возрасте и характеризуется прогредиентным течением. В юном возрасте чаще встречаются бессимптомные формы, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируют лишь при использовании дополнительных методов исследования. Частым и порой единственным симптомом ВРВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей, что нередко приводит к необоснованному, длительному и, как правило, безуспешному лечению вульвовагинита.

Для ВРВМТ характерны следующие симптомы: ноющая боль внизу живота с иррадиацией в нижние конечности, ощущение тяжести в гипогастральной области; иногда боль в пояснично-крестцовой зоне, усиливающаяся при длительном пребывании в вертикальном положении. Интенсивность боли увеличивается при физической нагрузке, переохлаждении, простудных заболеваниях, во время полового акта (диспареуния), а также во 2-й фазе менструального цикла (с 14–15-го дня), в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне менструации. У большинства женщин с ВРВМТ отмечается выраженный предменструальный синдром, у 57% — сочетание с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем. Примерно у половины пациенток визуально обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и в ягодичных областях. В ряде случаев наблюдаются дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.

Несмотря на то, что появление хронической боли в области малого таза у 97% обследованных женщин отмечено после беременности (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000), что позволяет считать ее пусковым механизмом развития ВРВМТ, все же предрасположенность к данной патологии можно выявить и до наступления беременности.

Во время гинекологического исследования у женщин с верифицированным диагнозом ВРВМТ определяют выраженную пастозность и болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки, что, однако, не позволяет уточнить диагноз.

Для верификации диагноза ВРВМТ используют как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования: чрезматочную флебографию, селективную флебографию, ультрасонографию, а также КТ и МРТ. Целесообразно выполнение лапароскопии, которая из диагностического метода может быть трансформирована в лечебную процедуру (Рымашевский Н.В. и соавт., 2000).

Для стандартизации диагностики и дифференциального подхода к лечению А.Е. Волков и соавторы (2000) классифицировали варикоз вен малого таза в зависимости от диаметра дилатированных сосудов и локализации венозной эктазии:

1-я степень — диаметр вены (любого венозного сплетения малого таза) до 5 мм, «штопорообразный» ход сосуда;

2-я степень — диаметр вены 6–10 мм при тотальном типе варикоза, «рассыпной» эктазии яичникового сплетения (pl. pampiniformis ovarii), варикозное расширение параметральных вен (pl. uterovaginalis), варикозное расширение вен аркуатного сплетения матки;

3-я степень — диаметр вены более 10 мм при тотальном типе венозного расширения или магистральном типе параметральной локализации.

По мнению некоторых специалистов, совершенствование ультразвуковых методов исследования сосудов уравняло эхографию с «золотым стандартом» сосудистых исследований — ангиографией. Она является методом, дающим исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, что позволяет отказаться от проведения инвазивных исследований. Значительно расширяет диагностические возможности использование современных ультразвуковых методик: цветного допплеровского картирования (ЦДК) и дуплексного сканирования, объединяющих возможности визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме, а также оценку состояния гемодинамики с применением эффекта Допплера (Frede T.E., 1998). Трансвагинальное сканирование с использованием ЦДК, по мнению Charles G. (1995), является достаточно надежным методом выявления варикозного расширения вен малого таза и позволяет одновременно обнаружить или исключить иную патологию внутренних половых органов (постинфекционный или послеоперационный воспалительный процесс, разрыв широких связок матки, эндометриоз и т. д.).

Учитывая вышеизложенное, диагностика ВРВМТ является достаточно сложной задачей. Не менее сложны и проблемы терапии этого заболевания. В прошлом вследствие неэффективности проводимого лечения выполняли радикальное оперативное вмешательство — гистерэктомию. Между тем проведение такой калечащей операции вряд ли оправдано, поскольку описываемая патология в большинстве случаев встречается у женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функцией.

Гораздо более щадящими и приемлемыми являются операции, направленные на радикальную ликвидацию патологических вено-венозных сбросов, приводящих к развитию синдрома тазового венозного полнокровия и удалению варикозно расширенных вен промежности.

Показаниями к хирургическому лечению ВРВМТ являются отсутствие эффекта от консервативной терапии или 3-я степень заболевания. В каждом конкретном случае объем вмешательства определяют индивидуально. Выбор тактики хирургического лечения зависит от локализации рефлюкса: перевязка яичниковой вены из забрюшинного доступа или во время лапароскопии, эмболизация яичниковой вены, перевязка наружной половой вены, часто с мини-флебэктомией в промежности.

Наряду с оперативным лечением, пока не получившим в нашей стране распространения, достаточно широко применяется консервативное лечение ВРВМТ, особенно эффективное на начальных стадиях заболевания. В основном применяется сочетание одного из венотропных препаратов (Детралекс, Эскузан, Гинкор-форт и др.) с антиагрегантом.