Therapia

Некоторые аспекты применения Ципрофлоксацина

Ципрофлоксацин замедленного высвобождения в лечении инфекций мочевых путей

Talan DA, Naber KG, Palou J, Elkharrat D.

Симптоматические инфекции мочевых путей (ИМП) являются важной проблемой здравоохранения во всех западных странах. В США ежегодно регистрируют 7–8 млн обращений в поликлинику по поводу ИМП, и эта группа заболеваний составляет более 1/3 всех случаев внутрибольничных инфекций.

Эмпирическая антимикробная терапия по поводу ИМП, развитие которых преимущественно обусловливают Escherichia coli, все чаще осложняется развитием резистентности к наиболее широко применяемым препаратам. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что во многих районах стран Северной Америки распространенность резистентности E. coli к комбинации триметоприма с сульфаметоксазолом (ТМП+СМО), которую в настоящее время используют в качестве терапии первой линии при ИМП, составляет более 20%. Следует учитывать, что антибиотикорезистентность зачастую является причиной неэффективности лечения. Применение антибиотиков с оптимальными параметрами фармакокинетики и фармакодинамики, а также удобная схема их дозирования, которая повышает процент эрадикации бактерий и степень соблюдения режима лечения, поможет сдержать рост резистентности и снизить частоту случаев неэффективной терапии по указанной причине. Фторхинолоны характеризуются хорошо доказанной эффективностью в терапии различных бактериальных инфекций, и в течение многих лет степень резистентности к антибиотикам этой группы остается очень низкой. Сегодня фторхинолоны рекомендуется применять для терапии неосложненных ИМП в случаях, когда резистентность к ТМП+СМО в данном регионе составляет ≥10–20%, а также для лечения осложненных ИМП и острого пиелонефрита. Ципрофлоксацин, один из наиболее широко применяемых фторхинолонов, оказывает выраженный антибактериальный эффект в отношении целого спектра уропатогенов, а также обладает хорошо изученной в течение длительного периода его применения эффективностью и безопасностью при ИМП и других инфекциях. Относительно недавно разработана лекарственная форма ципрофлоксацина замедленного высвобождения (ER), которая обеспечивает достижение более высокой максимальной концентрации вещества в плазме крови при меньшей степени ее вариабельности у отдельных пациентов по сравнению с обычными препаратами ципрофлоксацина немедленного высвобождения, предназначенными для приема 2 раза в сутки. Кроме того, при приеме ципрофлоксацина-ER быстро достигается терапевтическая концентрация лекарственного вещества, которая поддерживается в течение 24 ч, что позволяет применять препарат 1 раз в сутки. Результаты клинических исследований у пациентов с циститом и у больных с осложненными ИМП или острым неосложненным пиелонефритом указывают на то, что ципрофлоксацин-ER как минимум так же эффективен, как и обычный ципрофлоксацин. Результаты этих исследований также подтвердили хорошую переносимость и эффективность ципрофлоксацина-ER при терапии ИМП и их сходство с аналогичными характеристиками ципрофлоксацина немедленного высвобождения. С учетом вышеизложенного можно сделать вывод, что ципрофлоксацин-ER удобен в применении, эффективен и хорошо переносится пациентами с ИМП. Его применение поможет улучшить соблюдение больными режима лечения, благодаря чему снизится риск случаев неэффективной терапии и антибиотикорезистентности.
Int J Antimicrob Agents. 2004 Mar; 23 Suppl 1: S54–66.

Применение 1 раз в сутки ципрофлоксацина с замедленным высвобождением при осложненных инфекциях мочевых путей и остром неосложненном пиелонефрите

Talan D.A., Klimberg I.W., Nicolle L.E., Song J., Kowalsky S.F., Church D.A.

Цель. Сравнение эффективности и безопасности ципрофлоксацина с замедленным высвобождением (в дозе 1000 мг 1 раз в сутки) и ципрофлоксацина в обычной лекарственной форме (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) при приеме внутрь. Каждый препарат применяли в течение 7–14 дней у пациентов с осложненными инфекциями мочевых путей (ОИМП) или с острым неосложненным пиелонефритом (ОНП).

Материалы методы. Это проспективное двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое исследование выполнялось в США и Канаде. Стратификацию пациентов проводили по наличию клинических признаков О-ИМП или ОНП, после рандомизации их распределяли по группам: в одной больные принимали внутрь ципрофлоксацин с замедленным высвобождением в дозе 1000 мг 1 раз в сутки, в другой — обычный ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в сутки. У пациентов, составивших популяцию для оценки эффективности, в течение 48 ч после набора в исследование и до начала терапии отмечались положительные результаты посева образцов мочи — ≥105 колониеобразующих единиц (КОЭ) патогенных микроорганизмов в 1 мл и пиурия. Бактериологические и клинические исходы оценивали при контроле излечения (через 5–11 дней после начала терапии) и в отдаленный период контроля (через 28–42 дня после лечения).

Результаты. В популяцию пациентов, которым было назначено лечение («Intent to treat population»), вошло 1035 человек (517 — в группе ципрофлоксацина с замедленным высвобождением и 518 — в группе обычного ципрофлоксацина). Из них 435 пациентов составили популяцию для оценки эффективности (у 343 человек имелась ОИМП и у 92 — ОНП). При анализе всей популяции пациентов для оценки эффективности (объединенная группа больных с ОИМП и ОНП) показатель бактериологической эрадикации при контроле излечения в группе ципрофлоксацина с замедленным высвобождением (прием препарата 1 раз в сутки) составил 89% (у 183 человек из 206), а в группе обычного ципрофлокасацина (прием — 2 раза в сутки) — 85% (у 195 человек из 229) (95% доверительный интервал [ДИ]: -2,4–10,3%). Показатель клинического излечения составил соответственно 97% (у 198 человек из 205) и 94% (у 211 из 225) (95% ДИ: -1,2–6,9%). Показатели исходов в отдаленный период контроля совпадали с теми, которые оценивались на этапе контроля излечения. В каждой группе эрадикация в отношении Escherichia coli — самого частого возбудителя (выявляемого в 58% случаев) — была достигнута в 97% и выше. Побочные явления, связанные с терапией исследуемыми препаратами, отмечались у 13% пациентов, принимавших ципрофлоксацин с замедленным высвобождением, и у 14% — обычный ципрофлоксацин.

Выводы. Эффективность и переносимость ципрофлоксацина замедленного высвобождения при приеме в дозе 1000 мг 1 раз в сутки сходны с таковыми обычного ципрофлоксацина при приеме в дозе 500 мг 2 раза в сутки при терапии взрослых пациентов с ОИМП и ОНП в течение 7–14 дней. Ципрофлоксацин замедленного высвобождения для применения 1 раз в сутки является удобным вариантом эмпирической терапии.
J. Urol. 2004 Feb; 171(2 Pt 1): 734–739.

Исследование PROTEKT: контроль чувствительности Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis у пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей к противомикробным средствам

Hoban D, Felmingham D.

В статье представлены данные наблюдения в рамках исследования PROTEKT (1999–2000) в отношении Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В исследовании изучалась чувствительность патогенных микроорганизмов, вызывающих респираторные инфекции, к новым антибактериальным средствам. Продукция b-лактамаз является основным механизмом развития резистентности H. influenzae и M. catarrhalis к ампициллину и другим b-лактамным антибиотикам. В исследовании PROTEKT установлено, что в разных странах мира отмечается значительная вариабельность распространенности штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазу: из 2948 выделенных штаммов 489 (16,6%) продуцировали b-лактамазу (диапазон: от 1,8% [Италия] до 65% [Южная Корея]). Штаммы H. influenzae, не продуцирующие b–лактамазу, но резистентные к ампициллину (beta-lactamase-negative, ampicillin-resistant — BLNAR), встречались редко (<0,1%), но само их выявление свидетельствует о важности осуществления постоянного контроля за чувствительностью. Немногие штаммы H. influenzae были резистентными к макролидам или телитромицину. Вызывает обеспокоенность рост числа штаммов, резистентных к кларитромицину, хотя такие штаммы могут быть резистентными и к другим макролидам. Отмечалась корреляция в географических особенностях распространения штаммов H. influenzae, продуцирующих b-лактамазы, и штаммов, резистентных к хлорамфениколу и тетрациклину. Из 1131 штамма M. catarrhalis 92% продуцировали b-лактамазу. Тем не менее большинство штаммов сохраняли чувствительность практически ко всем исследованным антибактериальным средствам, за исключением ампициллина. Наиболее активными оказались ципрофлоксацин и левофлоксацин (для обоих минимальная ингибирующая концентрация [МИК90] составляла 0,03 мг/л, для моксифлоксацина — 0,06 мг/л, азитромицина — ≤0,06 мг/л, телитромицина — 0,12 мг/л). В целом отсутствовали какие-либо проблемы в отношении развития резистентности к фторхинолонам у H. influenzae и M. catarrhalis. Таким образом, исследование PROTEKT подтвердило наличие факта широкого распространения штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих b-лактамазы, хотя данные патогены в основном сохраняют чувствительность к макролидам, фторхинолонам и телитромицину, новому антибиотику группы кетолидов.

J Antimicrob Chemother. 2002 Sep; 50 Suppl S1: 49–59.

Лечение инфекций мочевых путей и применение ципрофлоксацина замедленного высвобождения

Hickerson AD, Carson CC.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу. У более чем 50% женщин в течение жизни отмечается 1 или больше случаев ИМП, при этом большинству пациенток необходима консультация врача и проведение антибиотикотерапии. Высока распространенность данной патологии и в условиях стационара, в которых ИМП являются наиболее часто выявляемой внутрибольничной инфекцией. Важной проблемой здравоохранения является эффективность диагностики и терапии пациентов с этими заболеваниями. В предоставлении медицинской помощи все большее значение приобретают такие аспекты, как экономическая эффективность лечения и отмечаемый рост резистентности к антибактериальным средствам. При неосложненных ИМП в амбулаторных условиях инфицирование Escherichia coli отмечалось в ≤75–90% случаев. Несмотря на снижение распространенности этих инфекций в стационарах,

E. coli продолжает оставаться самой часто выявляемой бактерией, и ее доля составляет 21–54% от числа всех возбудителей, выделяемых во время культуральных исследований мочи. Комбинированные препараты триметоприма и сульфаметоксазола ранее рекомендовали в качестве средств терапии первого ряда при неосложненных ИМП у амбулаторных пациентов, если показатель резистентности к антибактериальным препаратам в данном регионе составлял менее 10–20%. В последние годы резистентность превысила указанный порог в большинстве регионов США и Европы, после чего в качестве препаратов первого ряда часто стали назначать фторхинолоны. Ципрофлоксацин является одним из наиболее широко применяемых фторхинолонов. Его характеристики безопасности хорошо изучены. Он также характеризуется высокой активностью в отношении большинства часто выявляемых уропатогенных микроорганизмов. Недавно стали назначать лекарственную форму ципрофлоксацина замедленного высвобождения (ципрофлоксацин-ER) для применения 1 раз в сутки, которую все чаще используют, достигая хорошего клинического результата. Доказано, что по параметрам фармакокинетики и фармакодинамики ципрофлоксацин-ER как минимум не уступает ципрофлоксацину в обычной лекарственной форме и даже может иметь преимущества, поскольку при приеме ципрофлоксацина-ER достигается более высокая максимальная концентрация в сыворотке крови. Это подтверждается и результатами клинических исследований, в которых было продемонстрировано, что ципрофлоксацин-ER не уступает по эффективности в отношении показателя клинического излечения и степени бактериологической эрадикации. В этих исследованиях также установлены сходные характеристики переносимости и безопасности в отношении побочных эффектов. Ципрофлоксацин-ER сочетает в себе уже доказанные характеристики эффективности и безопасности обычного ципрофлоксацина с улучшенной фармакокинетикой и удобством применения 1 раз в сутки. Повышение степени соблюдения пациентами режима лечения сопровождается уменьшением числа случаев неэффективности терапии и может способствовать снижению роста антибактериальной резистентности. Все большее значение также приобретает аспект экономической эффективности. Более удобная схема приема препарата и повышение эффективности терапии ципрофлоксацином-ER способствуют снижению общих расходов на лечение.

Expert Opin. Investig. Drugs. 2006 May; 15(5): 519–532.

Сравнение комбинированной терапии интраабдоминальных инфекций ципрофлоксацином и метронидазолом по сравнению с терапией на основе b-лактамных антибиотиков: мета-анализ сравнительных клинических исследований

Matthaiou DK, Peppas G, Bliziotis IA, Falagas ME.

По своей природе интраабдоминальные инфекции являются полимикробными и характеризуются высокой заболеваемостью и смертностью. Комбинированную терапию ципрофлоксацином и метронидазолом, как и несколько схем на основе b-лактамных антибиотиков, широко применяют в лечении пациентов с данными инфекциями. В связи с этим проведен обзор данных имеющихся сравнительных клинических исследований, в которых сравнивали вышеуказанные методы терапии при интраабдоминальных инфекциях. Клинические исследования для мета-анализа отбирали в ходе поиска в электронной базе данных PubMed. В мета-анализ включили 5 сравнительных исследований (4 рандомизированных контролированных испытания и 1 нерандомизированное сравнительное исследование), в которых участвовал 1431 пациент с интраабдоминальными инфекциями. Выявлено статистически значимое различие между сравниваемыми группами в отношении параметра излечения в пользу комбинации ципрофлоксацина с метронидазолом (отношение шансов [ОШ]=1,69; 95% ДИ: 1,20–2,39). Отсутствовали статистически значимые различия между сравниваемыми группами в отношении показателей общей смертности (ОШ=1,10; 95% ДИ: 0,71–1,69), смертности в связи с инфекцией (ОШ=1,42; 95% ДИ: 0,66–3,06) и токсичности (ОШ=1,25; 95% ДИ: 0,66–2,35). Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что при интраабдоминальных инфекциях комбинированная терапия ципрофлоксацином и метронидазолом может быть эффективнее схем лечения на основе b-лактамных анибиотиков в отношении показателя излечения, хотя различий в показателях смертности при этих инфекциях не обнаружено.

Int J Antimicrob Agents. 2006 Sep; 28(3): 159–65.

Сравнение тактики «циклического» и «смешанного» назначения противомикробных средств в двух отделениях интенсивной терапии

Martinez JA, Nicolas JM, Marco F, Horcajada JP, Garcia-Segarra G, Trilla A, Codina C, Torres A, Mensa J.

Цель. Сравнение влияния тактики «смешанного» и «циклического» применения антибиотиков, активных в отношении бактерий рода Pseudomonas, на развитие резистентных грамотрицательных микроорганизмов в блоках интесивной терапии.

Дизайн. Проспективное открытое сравнительное исследование двух тактик применения антибиотиков. Исследование проводили в 2 отделениях интенсивной терапии университетской больницы.

Пациенты. Всего участвовало 346 человек, поступавших на 48 ч и более в 2 разных отделения интенсивной терапии в течение 8 мес.

Вмешательства. Пациентам, которым, по мнению лечащего врача, требовалось проведение антибиотикотерапии по поводу псевдомонадной инфекции, назначали один из антибиотиков в следующем порядке: цефепим/цефтазидим, ципрофлоксацин, препарат группы карбапенемов, комбинированный препарат пиперациллина и тазобактама. В одном отделении использовали «циклическую» схему применения антибиотиков, при которой все пациенты, поступающие в течение 1-го месяца с подозрением на псевдомонадную инфекцию, получали первое из указанных лекарственных средств, в течение 2-го месяца — второе и т.д. Через 4 мес цикл повторяли в такой же очередности (всего в течение 8 мес). В другом отделении использовали «смешанную» схему, которая заключалась в назначении указанных антибиотиков в соответствии с порядком поступления больных в отделение: первому поступившему пациенту назначали 1-й из указанных в списке антибиотиков, второму — 2-й и т.д. в течение 8 мес.

Исследуемые препараты и основные результаты. 3 раза в неделю брали мазки со слизистой оболочки носа, глотки или прямой кишки для проведения культурального исследования. Основным показателем исходов служил процент пациентов, у которых выделяли кишечные или неферментирующие грамположительные палочковидные бактерии, резистентные к исследуемому антибиотику. «Циклическую» схему назначения антибиотиков не всегда удавалось воплотить на практике, поскольку доля антибиотика, который по плану следовало назначать в течение данного месяца, никогда не превышала 45% от общего числа одновременно применявшихся в отделении антипсевдомонадных препаратов. При использовании «смешанной» схемы у значительно большего процента пациентов выделяли штаммы Pseudomonas aeruginosa, резистентные к цефепиму (9% по сравнению с 3% при «циклической» схеме; р=0,01), а также отмечалась тенденция к более частому развитию резистентности к цефтазидиму (р=0,06), имипенему (р=0,06) и меропенему (р=0,07). Не выявлено каких-либо различий в частоте развития потенциально резистентных грамотрицательных палочковидных бактерий или в частоте случаев передачи инфекций внутри отделений интенсивной терапии и инфекций, вызванных определенным микроорганизмом.

Выводы. У больных, находяшихся в критическом состоянии, тактика ежемесячной ротации антипсевдомонадных b-лактамных антибиотиков и ципрофлоксацина может быть предпочтительнее «смешанной» схемы назначения в отношении предотвращения развития штаммов P. aeruginosa, резистентных к исследованным b-лактамным антибиотикам.

Crit Care Med. 2006 Feb; 34(2): 329–36.