Therapia

Вестибулярная дисфункция: возможности и перспективы решения проблемы

Cимптом головокружения в практике невролога, терапевта, отоларинголога, кардиолога, эндокринолога и участкового врача встречается достаточно часто. При этом лица пожилого возраста (старше 60 лет) практически в 90% случав предъявляют жалобы на головокружение. Установить причину головокружения непросто, поскольку оно является спутником около 80 заболеваний, относящихся к совершенно различным органам и системам: от патологии системы крови и отравлений до сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний. Каким образом следует проводить обследование пациентов, чтобы верно диагностировать патологию вестибулярного аппарата и каковы возможности медицины в плане эффективного оказания помощи таким больным? Об этом мы беседуем с профессором физиологии и патофизиологии Маастрихтского научно-исследовательского института мозга и поведения Германом Кингма (Голландия).

Герман Кингма— Господин профессор, Вы занимаетесь исследованием проблемы вестибулярной дисфункции с помощью высокотехнологического оборудования. Всегда ли удается определить ее истинную причину?

— Нет. Вестибулярный аппарат человека настолько сложен, а причины и механизмы развития его патологии настолько многогранны, что некоторые заболевания (болезнь Меньера, например) имеют больше вопросов, чем ответов. В некоторых случаях (а это 10–20% больных) мы вынуждены ограничиваться симптоматической терапией. Я попытаюсь объяснить, с какими проблемами это связано.

Внутреннее ухо (или лабиринт) помогает нам ориентироваться в пространстве, контролировать положение тела, бороться с земным притяжением, стабилизировать зрительный образ при движениях головы. Вестибулярный аппарат «связан» с регуляцией частоты сердечных сокращений и дыхания и позволяет регулировать их в зависимости от того, лежим мы или движемся.

И наоборот, вестибулярная дисфункция влияет на автономные процессы жизнедеятельности организма. Человек с такой патологией постоянно себя чувствует так, словно только что сошел с карусели (хотя тошнота и рвота могут отсутствовать). При возникающих нарушениях пространственной ориентации ему постоянно приходится решать: или это он сам двигается, или окружающая его среда. Это напоминает ситуацию, когда вы сидите в стоящем поезде и смотрите в окно на движущийся состав. Определить, который из них тронулся, позволяет именно лабиринт — точный сенсор автономного движения. Такой пациент скажет, что ему сложно ориентироваться в толпе или в транспорте, и это будет не психиатрическая, а неврологическая проблема.

— Каковы другие специфические жалобы?

— Поскольку лабиринт помогает контролировать положение тела и определять центр тяжести намного точнее, чем с помощью анализа информации, поступающей от проприорецепторов и органа зрения, то типичной жалобой будет нарушение походки при медленной содружественной ходьбе (шаг за шагом); причем именно при медленной, поскольку, например, при беге мы двигаемся автоматически — «по зрению», а не «по лабиринту». Этот простой тест (step by step) позволяет отличить симулянта (который будет шататься и при быстром, и при медленном движении) от больного с вестибулярной дисфункцией.

Многие пациенты с дисфункцией лабиринта жалуются на зрение, однако офтальмологический осмотр свидетельствует о его норме. Почему? Дело в том, что статическое зрение не ощущает последствий динамических изменений, а у человека возникает постоянная проблема со стабилизацией образа. Движение глазных яблок осуществляется под контролем как вестибулярного аппарата, так и анализа зрительного образа, причем первый путь прохождения импульса составляет 6 мсек, а второй — 75. Этот аспект имеет клиническое значение, поскольку при повороте головы человека с вестибулярной дисфункцией, образ у него появляется слишком поздно и возникает индуцированный нистагм. Этот несложный тест (импульсный тест головы) достаточно специфичен и прост в выполнении.

Калорический тест или тест с калорическим орошением (Bithermal Caloric Test) определяет данные о движении глаза при прямой тепловой стимуляции вестибулярного аппарата.

30-градусный тест «пристального взгляда» — тест, при котором мы стоим в метре от больного с разведенными в стороны руками и просим его посмотреть сначала на правый палец, а затем на левый. При периферическом нарушении вестибулярного аппарата возникающий нистагм всегда горизонтален, односторонен и направлен в здоровую сторону. Если возникает вертикальный нистагм или при повороте влево он носит левосторонний характер, а вправо — правосторонний, следует заподозрить центральное поражение вестибулярного аппарата.

О центральном поражении вестибулярного аппарата также можно предполагать, если спонтанный нистагм есть при открытых глазах и исчезает при закрытых, то есть глазные яблоки перестают спонтанно двигаться. При периферическом поражении, наоборот: при закрытых глазах спонтанный нистагм есть, а при открытых (фиксация взгляда) — отсутствует.

В некоторых случаях вестибулярная дисфункция связана с нарушениями функции отолитов, при которой частички отолитов при перемене положения тела попадают в канал (каналолитиаз). Затем, когда человек поднимается, возникает ощущение, будто земля уходит из-под ног. Причиной этого явления может быть травма (в том числе давняя) или остеопороз, при котором концентрация кальция в крови и эндолимфе слишком высока. Для того чтобы заподозрить эту патологию, следует наклонить голову больного сначала в одну сторону, а затем в другую: при нормальной функции отолитов глазное яблоко вращается одновременно с головой.

— Существуют ли симптомы, сопутствующие головокружению, которые свидетельствуют о его несистемном характере, то есть вызванном другой, явно не вестибулярной причиной?

— Да. Это ощущение тяжести в голове (предобморочное состояние), помутнение сознания, мелькание и перемещение черных точек перед глазами, панические состояния.

— Мы подошли к самому важному и сложному вопросу: как вести таких пациентов?

— Прежде всего, пояснить, что проблемы с сохранением равновесия будут возникать и далее, особенно при движении в сложных ситуациях — по темной лестнице или по мягкой почве в лесу.

При каналолитиазе можно использовать терапевтический маневр. Пациента следует положить на спину так, чтобы его голова лежала не на кушетке, а поддерживалась нашими руками. Затем поворачиваем голову на 90°, просим пациента повернуться на бок и поворачиваем голову еще на 90° (в результате его глаза должны смотреть в пол). В результате этого маневра кристаллики отолитов должны попасть в маточку улитки, а пациенту сразу должно стать легче, и  он говорит: «Все прошло, спасибо!».

Кроме того, следует проводить мероприятия, направленные на компенсацию вестибулярной дисфункции.

— Что Вы подразумеваете под компенсацией?

— Механизм компенсации — это интегрированный процесс, направленный на достижение быстрого и оптимального восстановления функции. Он включает в себя несколько звеньев: уменьшение чувствительности нейронов мозжечка, использование комиссуральных связей и перестройку имеющихся. Кроме того, сейчас мы уже можем говорить об образовании новых нейронов. В 2004 г. профессор Лакур (Lacourt) установил, что у кошек после резкой утраты вестибулярной функции в ЦНС образуются новые нервные клетки. То, что они не восстанавливаются, — это миф. Нейроны восстанавливаются — это фантастический пример нейропластичности!

Однако для того, чтобы «включились» системы компенсации, очень важно, чтобы человек продолжал двигаться и вестибулярный аппарат «обучился» заново, получая весь ассортимент импульсов от всех органов чувств. Хорошо помогает вестибулярная гимнастика — комплекс специальных упражнений, напоминающих медленную гимнастику tai-chi. Человек, соблюдающий постельный режим, не сумеет восстановить функцию вестибулярного аппарата. Если седировать пациента, центральная компенсация также ухудшится. Этот факт многократно подтвержден. Поэтому худшее, что можно посоветовать пациенту с вестибулярной дисфункцией — это соблюдать постельный режим и принимать диазепам или другие препараты обладающие седативным действием.

Я очень хорошо знаю, что непросто вести пациента, не прописывая ему седативных препаратов. Однако можно найти слова, чтобы объяснить ему, почему следует потерпеть какое-то время.

В острых ситуациях, если вы подозреваете вирусную этиологию, при невритах VІІІ пары черепно-мозговых нервов, доказано положительное действие метил-преднизолона (по 100 мг в течение 3 сут). Однако доза слишком высока, чтобы был положительный эффект и при этом не развились побочные. Возможно, со временем, когда у нас появятся возможности доставлять препарат непосредственно в эндолимфу, ситуация изменится. В сочетании с метил-преднизолоном следует назначать бетагистин в дозе 24 мг 3 раза в сутки минимум 3 дня, обладающий способностью стимулировать центральные механизмы компенсации. Затем метил-преднизолон отменяют, а терапию бетагистином в дозе 24 мг 2 раза в сутки продолжают в течение 3 месяцев. Для стимуляции центральных механизмов компенсации при вестибулярних дисфункциях периферического и центрального генеза необходимо использовать эту же дозу препарата — 24 мг 2–3 раза в сутки на протяжении 3 мес, в течение которых обычно развивается и закрепляется эффект. Возможно применение других препаратов, однако нельзя забывать, что часть из них обладает седативным действием, при котором, как я уже говорил, угнетается центральная компенсация вестибулярной функции. Среди них:

— прометазин по 25–100 мг (при тяжелых рецидивирующих приступах, седативный эффект);

— циннаризин 2–3 раза в сутки по 25–50 мг (достигается вестибулярная седация, эффективен при кинетозах);

— пирацетам 3 раза в сутки по 800 мг (при хроническом центральном головокружении);

— карбамазепин 1 раз в сутки 200–600 мг (при вестибулярных пароксизмах);

— пропранолол 2–3 раза по 20–40 мг (при ассоциированной мигрени);

— метоклопрамид 3 раза в сутки по 5–20 мг, или ондансетрон 2 раза по 8 мг (при тошноте).

Необходимо, конечно, учитывать побочные эффекты препаратов и целесообразность их назначения.

Вестибулярный дефицит можно компенсировать, но нельзя говорить о полном восстановлении функции. Следует также помнить, что у пожилых пациентов нейропластичность менее выражена, чем у молодых.

— Существуют ли альтернативные возможности решения проблемы головокружения?

— Если речь идет о болезни Меньера, то применяется метод иссечения эпителия лабиринта с помощью гамма-ножа. Для лечения периферической дисфункции используется также гентамицин транстемпонально (этот способ введения не приводит к потере слуха: малая доза действует только на лабиринт), лабиринтэктомия в тяжелых случаях.

В нашем Институте совместно с учеными Швейцарии и Великобритании разработан искусственный вестибулярный аппарат, надеемся, что в начале следующего года мы сможем продемонстрировать первого пациента со встроенным искусственным аппаратом.

— Спасибо за интереснейшую беседу!

Наталья Попова